Sindrome e Malattia di Cushing

Malattie rare. È molto difficile diagnosticarle visto che i sintomi sono simili a quelli dell'obesità
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30 ottobre 2019

CHE COS'È E QUALI SONO LE CAUSE
La Sindrome e la Malattia di Cushing
sono due condizioni cliniche caratterizzate da un'eccessiva produzione dell'ormone cortisolo e di altri ormoni prodotti dalle ghiandole situate sulla parte superiore dei reni (ghiandole surrenali).
Questi squilibri ormonali determinano variazioni dell'aspetto fisico quali: 

- Aumento di peso eccessivo fino all'obesità;
- Forma del viso cosiddetta a "luna piena";
- Aspetto particolare della cute con striae rubre (smagliature rosa-violacee);
- Facilità a stancarsi;
- Predisposizione alle fratture ossee.

È fondamentale fare una distinzione fra Sindrome di Cushing e Malattia di Cushing:

- La Sindrome di Cushing, definita anche come indipendente dall'ACTH (un ormone che regola la produzione di cortisolo), è caratterizzata da un'eccessiva produzione di ormoni delle ghiandole surrenali. La produzione in eccesso può essere dovuta ad un aumento di dimensioni delle ghiandole surrenali (malattie congenite come la malattia da Iperplasia nodulare iperpigmentaria e il complesso di Carney) o alla presenza di tumori sia benigni che maligni delle ghiandole surrenali. In entrambi i casi, l'eccesso di cortisolo si può associare ad un eccesso di altri ormoni, come gli androgeni, che stimolano la comparsa delle caratteristiche maschili. Questa associazione può combinare gli effetti del cortisolo con quelli degli androgeni, favorendo la comparsa di irsutismo (crescita anomala di peli) e di alta statura. La forma più frequente di Sindrome di Cushing è causata dall'assunzione impropria o eccessiva di cortisonici e viene definita Cushing iatrogeno. Quindi i cortisonici possono causare la Sindrome di Cushing sia perché assunti per motivi medici ben precisi (terapie cortisoniche salvavita o comunque fondamentali per la cura di bambini con malattie renali, reumatologiche, onco-ematologiche, bronco-pneumologiche ecc.) sia perché assunti in maniera inappropriata e sproporzionata, perché somministrati da genitori inclini a dare cortisonici al bambino;
- La Malattia di Cushing, invece, è definita ACTH dipendente, cioè è caratterizzata nell'80% dei casi da un'eccessiva produzione dell'ormone ACTH da parte dell'ipofisi (una ghiandola che si trova alla base del cervello). Nel 20% dei casi l'aumentata produzione di cortisolo dipende dallo stimolo di ACTH che non proviene dall'ipofisi ma che è prodotto da vari organi, quali polmoni, reni, ossa e articolazioni, pancreas, sistema gastroenterico. Questo ACTH è detto ACTH ectopico. Molto più rara è la Malattia di Cushing legata ad eccesso di CHRH (ormone di rilascio della corticotropina) prodotto dall'ipotalamo, area del cervello situata subito al di sopra dell'ipofisi. Il CHRH ha la funzione di stimolare la produzione di ACTH. Anche la Malattia di Cushing è caratterizzata da un aspetto fisico tipico: obesità, bassa statura, volto a "luna piena", striae rubre, debolezza muscolare, osteoporosi.

COME SI TRASMETTE
I casi di Malattia di Cushing e di Sindrome di Cushing trasmessi geneticamente sono rarissimi (prevalenza 1-9/100.000) e si limitano a forme quali l'iperplasia nodulare pigmentata, il complesso di Carney (geni PKA e PKKARIA), Sindrome di MCune Albright (in cui il difetto è legato al gene GNAs1) e la iperplasia macronodulare da eccesso di attività dell'espressione recettoriale. Tutte le altre forme di Malattia o Sindrome di Cushing non hanno una causa nota.

QUANTO È FREQUENTE
La Sindrome di Cushing non è così rara se si considerano tutte le forme causate da un'eccessiva somministrazione di cortisonici, mentre è rara se consideriamo soltanto tutte le forme ACTH dipendenti. In particolare in età pediatrica la malattia è molto rara.

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi sia della Sindrome di Cushing che della Malattia di Cushing è estremamente complessa anche perché i sintomi possono essere molto simili a quelli dell'obesità semplice, come l'aspetto del volto, le striae rubre, l'ipertensione, l'iperinsulinismo, la debolezza muscolare.
Per la Malattia di Cushing la manifestazione più evidente, insieme all'obesità, è la bassa statura, mentre nell'obesità semplice si assiste in genere ad un eccesso di crescita non solo nel peso ma anche in altezza.
Nelle forme di Sindrome di Cushing da eccesso di cortisolo e di androgeni (indipendente dall'ACTH), il sintomo più evidente insieme all'obesità è l'iperandrogenismo (eccesso di ormoni maschili, gli androgeni). Nei maschi questo comporta, all'inizio, una crescita anticipata di peli pubici e una rapida crescita in altezza insieme ad un'accelerazione della maturazione delle ossa. Nelle femmine, oltre ai sintomi appena descritti, la Sindrome di Cushing comporta anche l'iperplasia del clitoride (un aumento di volume).
Una volta sospettata la Sindrome di Cushing o la Malattia di Cushing, è necessario confermare la diagnosi tramite l'analisi del cortisolo nelle urine (Cortisolo Libero Urinario delle 24 ore) che confermerà o meno l'eccessiva produzione degli ormoni prodotti dalle ghiandole surrenali. Una volta confermata l'eccessiva produzione, si procede alla misurazione dell'ACTH e del cortisolo nel sangue.
A seguito dei risultati di questi accertamenti, si procederà ad esami di approfondimento come:

- Ecografia dell'addome;
- Tomografia Computerizzata;
- Risonanza Magnetica dell'addome;
- Studio del ritmo circadiano del cortisolo e dell'ACTH;
- Test di stimolo con CHRH;
- Cateterismo dei seni petrosi.

COME SI CURA
La cura varia a seconda di dove viene prodotto il cortisolo o l'ACTH in eccesso.
Nella Sindrome di Cushing causata da tumore benigno o maligno delle ghiandole surrenali, la terapia è chirurgica e associata in alcuni casi a chemioterapia.
Nella Sindrome di Cushing causata dalla somministrazione eccessiva di cortisonici (iatrogena), l'unica terapia è la sospensione o la riduzione dei farmaci quando possibile. Nei casi in cui ci sia un eccesso di cure da parte dei genitori, la valutazione Psicologica e Psichiatrica dei genitori stessi aiuterà a capire come interrompere questo meccanismo.
Nella Sindrome di Cushing da ACTH ectopico, la terapia dipende dall'origine della eccessiva produzione di ACTH e dalla benignità o meno della lesione di partenza.
Nella Malattia di Cushing, che dipende da un'eccessiva produzione di ACTH da parte dell'ipofisi, la terapia è neurochirurgica.
Purtroppo, ad oggi non esistono farmaci privi di importanti effetti collaterali e quindi la chirurgia rimane sempre la prima scelta.

CODICE ESENZIONE

- Sindrome di McCune Albrigth: Codice RNG060
Sinonimi: Osteite fibrosa disseminata
- Complesso di Carney: Codice RBG020

 


a cura di: Marco Cappa
Unità Operativa di Endocrinologia
In collaborazione con: