Stenosi ipertrofica del piloro

È una causa relativamente rara, e perciò spesso poco considerata in prima battuta, di vomito nel lattante nelle prime settimane di vita. Vediamo come viene diagnostica e quando è indispensabile intervenire
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28 marzo 2017

CHE COSÈ?

La stenosi ipertrofica del piloro è un'anomalia caratterizzata dall'ispessimento della componente muscolare della parete del canale pilorico. Ipertrofico significa "che ha avuto uno sviluppo eccessivo". Il canale pilorico è un breve tratto del tubo digerente che separa lo stomaco dall'intestino. Come tutto il resto del tubo gastro-intestinale la sua parete è composta da tre strati: uno strato interno chiamato mucosa, uno strato intermedio composto da tessuto muscolare e uno strato esterno di rivestimento, chiamato sierosa. Il piloro ha la funzione di regolare il "traffico" del cibo dallo stomaco all'intestino

Fintanto che il cibo deve restare nello stomaco la componente muscolare del piloro rimane contratta chiudendo il canale. Quando è arrivato il momento che il cibo passi dallo stomaco nell'intestino, la componente muscolare del piloro si rilascia permettendo tale passaggio. Nei bambini con stenosi ipertrofica del piloro, la componente muscolare che si è progressivamente ispessita (divenuta ipertrofica) non permette più l'apertura del canale pilorico. Di conseguenza il contenuto gastrico trova un ostacolo che non riesce a superare e ne consegue il vomito.

Non si conoscono a oggi fattori responsabili certi per la stenosi ipertrofica del piloro. Anche se riportata occasionalmente in consanguinei di pazienti con stenosi ipertrofica del piloro (figli/fratelli), tale patologia non è quasi mai ereditaria. L'incidenza di stenosi ipertrofica del piloro è di circa 1 neonato ogni 800, con una predilezione per il sesso maschile (4 volte più frequente nei maschi)
Nella nostra casistica attualmente le percentuali di sopravvivenza sono del 100%.
 

QUANDO E COME SI MANIFESTA

Non è possibile una diagnosi prenatale di stenosi ipertrofica del piloro perché è dovuta a un processo post-natale di progressivo aumento dello spessore dello strato muscolare del piloro. In genere la diagnosi viene fatta tra le 3 e le 6 settimane di età per la comparsa di vomito alimentare inizialmente sporadico, poi a tutte le poppate, con caratteristiche tipiche di "vomito a getto". Spesso i neonati/lattanti con stenosi ipertrofica, vengono inizialmente trattati per reflusso gastro-esofageo, intolleranza alle proteine del latte vaccino o infezione delle vie urinarie, perché queste sono cause di vomito più frequenti nella fascia di età. Qualora il vomito non regredisca nonostante i trattamenti impostati, viene posto il sospetto di stenosi ipertrofica del piloro.
 

LA DIAGNOSI

L'ecografia dell'addome è l'esame diagnostico di scelta.

L'ecografia ha il vantaggio di essere non invasiva, perché non utilizza radiazioni ionizzanti, di essere di esecuzione relativamente facile, e di dare una risposta affidabile in mani esperte. I criteri ecografici che permettono di porre la diagnosi di stenosi ipertrofica del piloro sono la presenza di un piloro di lunghezza superiore a 18 millimetri e di spessore superiore a 3-4 millimetri. In casi particolarmente precoci (o in neonati prematuri), si potrebbe riscontrare un piloro di dimensioni ai limiti superiori di quelli riportati come "normali". In tal caso, un'osservazione clinica di qualche giorno, con eventuale ripetizione dell'esame ecografico, permette di escludere o confermare la presenza di una stenosi ipertrofica del piloro.
 

IL TRATTAMENTO

Il trattamento della stenosi ipertrofica del piloro è sostanzialmente chirurgico. Tuttavia, i neonati/lattanti con stenosi ipertrofica del piloro possono avere un disturbo del loro equilibrio elettrolitico (sali presenti nel sangue) che dipende dalla durata e quantità del vomito. Il succo gastrico è ricco di sostanze che vengono perse con il vomito, tanto più quanto più intenso è il vomito e prolungata la durata dello stesso. Quindi il primo passo del trattamento della stenosi ipertrofica del piloro consiste nel reintegrare le perdite occorse con il vomito, motivo per il quale il bambino con stenosi ipertrofica del piloro raramente può essere operato immediatamente dopo la diagnosi.

Una volta ristabilito l'equilibrio idro-salino, è possibile passare al trattamento chirurgico vero e proprio, che è rappresentato dalla "piloromiotomia extramucosa". Con questo termine si intende l'incisione dello strato muscolare del canale pilorico. Attraverso una piccola incisione subito sopra la cicatrice ombelicale (che farà poi scomparire la cicatrice chirurgica nell'ombelico) si espone il piloro e si incide lo strato esterno (sierosa) e quello muscolare del canale, facendo attenzione a non incidere lo strato più interno (mucosa). 
 

DOPO L'OPERAZIONE

L'intervento è generalmente ben tollerato e il bambino può riprendere l'alimentazione poche ore dopo l'intervento chirurgico. Il volume della poppata è inizialmente ridotto, ma viene rapidamente aumentato e il bambino può essere generalmente dimesso dopo due giorni dall'intervento. Non è infrequente, nei primi giorni dopo l'intervento, assistere alla persistenza saltuaria di rigurgiti o vomiti che si attenuano con il passare dei giorni.

Tra le possibili complicanze ci sono da registrare:
- la perforazione della mucosa;
- l'infezione della ferita chirurgica;
- il sanguinamento intra- o post-operatorio;
- la recidiva di stenosi ipertrofica del piloro.
 

IL RICOVERO

La durata del ricovero può essere variabile, sebbene nella maggior parte dei casi sia inferiore alla settimana. Ogni bambino infatti ha i suoi tempi e i suoi ritmi e noi dobbiamo imparare a riconoscerli e rispettarli. Sia prima che dopo l'intervento, è importante per il bambino la presenza dei genitori e che i suoi ritmi di vita si discostino il meno possibile rispetto alle sue abitudini.
Il ruolo dei genitori è fondamentale: il medico e l'infermiera si occupano delle cure necessarie, ma l'amore, l'attenzione, il contatto, sono i genitori a poterli garantire con la loro presenza. Se i genitori hanno da porre domande riguardanti l'esperienza che si troveranno a vivere con il proprio figlio possono rivolgersi alla psicologa che fa parte dell'équipe.
 

PROBLEMI A LUNGO TERMINE

Nella gran parte dei casi i bambini operati per stenosi ipertrofica del piloro non presentano problemi a distanza e godono di una vita normale.


a cura di: Pietro Bagolan
Unità Operativa di Neonatologia medica e chirurgica
In collaborazione con: