Trasfusione di concentrati eritrocitari

Dipartimento di Oncoematologia Pediatrica - Medicina Trasfusionale

Trasfusione di concentrati eritrocitariEcco tutte le linee guida nei neonati e nei pazienti pediatrici.


Cosa sono i concentrati eritrocitari?

I concentrati eritrocitari (CE) sono un componente formato da globuli rossi separati mediante centrifugazione da una unità di sangue intero prelevato da donatore.

Tali unità possono essere conservate in frigoemoteca a 4C sino a 5 settimane in un sistema che contempli l'uso di soluzioni nutritive.

Ulteriori manipolazioni condotte a fini specifici comprendono la filtrazione per ridurre in ogni singola unità il numero di globuli bianchi residui, il lavaggio per allontanare quasi completamente il plasma o il congelamento per prolungare al massimo la conservazione dei globuli rossi.

Necessario è che questi emocomponenti siano preparati da sangue intero entro cinque giorni al massimo dalla data della donazione di sangue, al fine di garantire al preparato una bassa quantità di potassio, causa di possibili effetti collaterali.

Quali sono le caratteristiche?

Le caratteristiche di questi prodotti sono l'ematocrito (Ht) compreso tra 65 e 75% e l'emoglobina (Hb) di almeno 45g per unità.

I CE che vengono impiegati in periodo neonatale e in età pediatrica debbono essere espressamente preparati.

In particolare, bisogna considerare che il neonato presenta alcune peculiarità quali una ridotta volemia, una ridotta capacità metabolica, un ematocrito più alto e un sistema immunitario immaturo.

Tali caratteristiche sono particolarmente importanti per le trasfusioni da eseguirsi nel periodo prenatale e nei prematuri perché in questi casi aumentano i casi di Graft versus Host Desease (GvHD) e di infezione da Citomegalovirus(CMV) anche se la deplezione dei globuli bianchi con conta dei leucociti residui inferiore a 1x106 per unità in grado di prevenire la trasmissione di infezioni legate a CMV con la stessa efficacia dell'uso di sangue da donatore CMV negativo.

Per chi sono indicati?

I concentrati eritrocitari sono soprattutto indicati:
- in quei pazienti che presentano, o che si sospetti presentino, anticorpi antileucocitari o
- per quelli per i quali è previsto un supporto trasfusionale a lungo termine al fine di prevenire l' alloimmunizzazione HLA.

Circa la preparazione di questi componenti del sangue necessario che siano preparati da sangue intero entro cinque giorni al massimo dalla data della donazione di sangue, al fine di garantire al preparato una bassa quantità di potassio, causa di possibili effetti collaterali.

Le Linee guida per le trasfusioni di CE nei neonati

Non bisogna trasfondere più di 20 mL/Kg di CE per non superare un ematocrito del 45% o una emoglobina di 15g/dL.

Le indicazioni terapeutiche sono le seguenti:
- ematocrito <20% o Hb <7g/dL e con conta reticolocitaria <4% (o in assoluto <100.000/ml);
- Ematocrito <25% o Hb <8g/dL e una delle seguenti situazioni: episodi di apnea o bradicardia (pi di 10 episodi nelle 24 ore o almeno 2 episodi che abbiano richiesto la ventilazione con palloncino); tachicardia prolungata (>180 pulsazioni al minuto) o tachipnea prolungata (pi di 80 respiri al minuto)per 24 ore con una media di misurazioni ogni 3 ore; mancato aumento di peso in 4 giorni(<10g/die nonostante lintroduzione di 420 KJ/Kg al d); sindrome da alterazione respiratoria di medio grado con contenuto di O2 inspirato fra 0,25 e 0,35 o presenza di cannula nasale o ventilazione forzata intermittente oppure pressione respiratoria positiva continua per via nasale con pressione respiratoria media <6mm/Hg;
- ematocrito <30% o Hb >10g/dL con alterazione respiratoria moderata ,O2inspirato >35%con pressione respiratoria media di 6-8 mmHg;
- ematocrito <35% o Hb <12g/dL con alterazione respiratoria severa richiedente la ventilazione meccanica e una pressione respiratoria media <8 mmHg o paziente con grave cardiopatia congenita;
- emorragia acuta con stato di shock; la sostituzione del sangue ristabilisce una volemia adeguata e lematocrito al 40%.

Non vi è indicazione alla trasfusione di concentrati eritrocitari per sostituire sangue prelevato per esami di laboratorio o in caso di ematocrito più basso dei valori sopra citati.

Concentrati eritrocitari per uso pediatrico: si tratta di unit di emazie deprivate di leucociti e piastrine, suddivise in pi sacche satellite di volume compreso fra i 25 e i 100 mL utilizzando un sistema chiuso o comunque un sistema che garantisca sterilità.
 
Per alcune categorie di pazienti è necessaria inoltre anche l'irradiazione dell'emocomponente, che in questo caso ha una scadenza di 48 ore dalla sua manipolazione.

Le linee guida per la trasfusione in età pediatrica

In pazienti al di sotto dei 4 mesi:
- emoglobina <13g/dl e grave insufficienza polmonare o grave cardiopatia congenita con cianosi e insufficienza cardiaca;
- perdita acuta di sangue >10% o in caso di prelievi superiori al 10%del volume ematico in una settimana;
- pazienti in condizioni stabili ma con manifestazioni cliniche da anemia e emoglobina <8g/d/L.

In pazienti al di sopra dei 4 mesi:
- emoglobina <8g/dL pre-intervento o >8g/dL post-intervento ma sintomatici;
- pazienti con perdita acuta di sangue >25% volume ematico con segni di ipovolemia non corretti da somministrazione di liquidi;
- emoglobina <13g/dL e grave patologia cardiopolmonare;
- emoglobina <8 g/dL in soggetti in chemio e/o radioterapia;
- emoglobina <8g/dL e con sintomi da anemia cronica non correggibile.
 

Possibili reazioni avverse

Le reazioni trasfusionali scatenate dalla trasfusione di concentrati eritrocitari si possono suddividere in due gruppi:

DI TIPO ACUTO

Reazioni Emolitiche:

- emolisi intravascolareda trasfusione di eritrociti ABO incompatibili: caratterizzata da brividi, ipotensione, dolori lombari o toracici, emoglobinuria, oliguria,emorragie massive che possono comparire anche solo dopo infusione di 10-15 mL e in un caso su 30 causare la morte del paziente;
-  emolisi extravascolare: in questo caso il paziente pu essere asintomatico e la diagnosi fornita dai dati di laboratorio quali test di Coombs ,prove di compatibilit e bilirubinemia.

Reazioni febbrili: sono causate da anticorpi agglutinanti o citotossici del ricevente contro i leucociti del donatoree comportano oltre il rialzo della temperatura anchebrividi, cefalea, nausea e vomito.

Reazioni allergiche: la sintomatologia caratterizzata da orticaria accompagnata o meno da prurito e da edema locale.

Sindrome da distress respiratorio: sono denominate TRALI (transfusion related acute lung injury) e sono caratterizzate oltre che dalla difficolt respiratoria da edema polmonare bilaterale accompagnato da ipossia. Di norma si sviluppano entro 2-8 ore dalla trasfusione.

Anafilassi.

 
RITARDATE

Alloimmunizzazione eritrocitaria
: frequentemente asintomatica essendo riconosciuta soltanto in laboratorio, ma non clinicamente. Nelle forme con emolisi ritardata i pazienti segnalano una mancanza inspiegabile di effetto benefico legato alla terapia trasfusionale dopo trasfusione di globuli rossi e possono presentare esami di laboratorio alterati.

Alloimmunizzazione piastrinica: un evento che interviene in pazienti che necessitano di ripetute trasfusioni piastriniche. La refrattariet viene trattata con luso di piastrine HLA compatibili, ricavate da singolo donatore, ma nelle forme severe che non rispondono al trattamento indicato si richiede limpiego di Ig endovena o il ricorso al plasma exchange.

Porpora post-trasfusionale: una evenienza che interessa soprattutto pluripare e soggetti politrasfusi che presentano porpora ematomi o emorragie inspiegabili che insorgono dopo 2-14 giorni da una trasfusione. Si presenta in soggetti negativi verso il pi comune antigene piastrinico HPA-1a e viene trattata usando emocomponenti negativi verso lantigene in causa.

Graft versus Host Disease: i segni di una graft associata a trasfusione sono rappresentati da eruzioni cutanee, febbre, sintomatologia gastrointestinale e grave citopeniache compaiono 4-10 giorni dopo linfusione.

Questa reazione interviene quando vengono trasfusi emocomponenti provenienti da soggetti omozigoti per un aplotipo HLA presente nel ricevente o da soggetti consanguinei o nel trattamento trasfusionale di pazienti immunodepressi.

Si tratta di una evenienza spesso fatale che si pu per prevenire con limpiego di emocomponenti irradiati. Luso infatti di radiazioni ionizzanti inibisce la proliferazione dei linfociti senza alterare le funzioni delle altre componenti cellulari.