Urodinamica nel Bambino

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23 febbraio 2018

CHE COS'E' L'URODINAMICA?

L'Urodinamica studia la dinamica e quindi il funzionamento delle vie urinarie inferiori. Potrebbe essere definita come l'elettrocardiogramma della vescica.

Si tratta di  una serie di esami non invasivi ma anche invasivi che studiano la complessa funzione del basso tratto urinario comprendente:

- la vescica, che raccoglie le urine e le espelle;

- il collo vescicale che è il principale meccanismo di continenza;

- l'uretra che conduce le urine dalla vescica all'esterno;

- lo sfintere uretrale, muscolo volontario che può bloccare il flusso di urine o trattenerlo.

PER QUALI MALATTIE E' INDICATO?

L'urodinamica è uno strumento dell'urologia, ma le specialità interessate all'inquadramento diagnostico della vescica sono diverse: urologia, ginecologia, geriatria, fisiatria, pediatria, neurologia. L'Incontinenza urinaria infatti è una patologia trasversale, per molte malattie e per differenti situazioni: dalla donna dopo parto, all'uomo con patologia prostatica, all'anziano con varie condizioni neurologiche. 

Le malattie e condizioni cliniche che comunemente hanno bisogno di un inquadramento urodinamico sono quindi tutte quelle che coinvolgono problemi anatomici o di innervazione o di malfunzionamento della vescica, in particolare:  

incontinenza urinaria;

vescica neurologica;

lesioni midollari;

ostruzione urinaria;

A COSA SERVE?

L'Urodinamica contribuisce alla diagnosi delle alterazioni a carico delle vie urinarie inferiori, studiando i fattori fisiologici e patologici legati all'accumulo, al trasporto e all'eliminazione dell'urina. Così come la ecografia dà informazioni sulla morfologia, cioè come è fatta la vescica, l'Urodinamica dà informazioni su come funziona. Nel corso dell'esame si cerca di riprodurre i sintomi del paziente, a cui si chiede informazioni e sensazioni quali lo stimolo o eventuali fastidi, e di ripetere le condizioni che si manifestano a casa, come per esempio l'incontinenza. La diagnosi funzionale contribuisce ad avere elementi diagnostici che servono per impostare la giusta cura

IN CHE COSA CONSISTE?

L'Urodinamica comprende una serie di esami diagnostici, non invasivi ed invasivi, che vengono indicati in base al tipo di patologia e alla gravità dei sintomi:

Uroflussimetria: è il più semplice e meno invasivo dei test. Misura l'attività della vescica nella fase di svuotamento registrando la velocità del flusso dell'urina, la durata della minzione, il volume di urine emesse e la quantità lasciata nella vescica dopo lo svuotamento; inoltre decrive una curva (grafico) che ha una determinata forma in base alla condizione clinica;

Cistometria: è lo studio delle pressioni interne alla vescica durante la fase di riempimento e serve a evidenziare i problemi legati alla sensibilità, all'attività del muscolo vescicale durante il riempimento della vescica;

Studi minzionali: indagano la funzione di svuotamento della vescica, misurando la pressione che viene esercitata dal detrusore, che è il muscolo vescicale, per emettere le urine, in rapporto alle resistenze delle strutture uretrali. Nel bambino lo studio minzionale viene eseguito insieme alla cistometria per essere meno invasivi;

Videourodinamica: è lo studio delle pressioni vescicali eseguito in contemporanea allo studio radiologico, per poter confrontare le immagini del basso tratto urinario in simultanea con i dati funzionali dell'urodinamica, Le indicazioni sono limitate, soprattutto nel bambino  per l'esposizione alle radiazioni, e anche per l'alto costo in quanto implica la presenza contemporanea di molti professionisti: radiologo, urologo, infermiere, tecnico radiologo.

L'URODINAMICA SI ESEGUE ANCHE NEI BAMBINI?

Certamente un inquadramento urodinamico è un elemento fondamentale per molte patologie urinarie nel bambino. Studi urodinamici nel passato hanno permesso inoltre di capire meglio il funzionamento stesso della vescica nel bambino, che ha delle differenze con l'adulto. Il bambino è infatti un organismo in evoluzione ed ha diversità anche anatomiche nelle differenti età della vita, da quella neonatale e l'infanzia fino all'adolescenza. Un'altra specificità sta nel fatto che nel bambini si cerca di ottenere le informazioni usando finchè possibile strumenti non invasivi, e che è spesso difficile e talora impossibile ottenere collaborazione e informazioni affidabili.

Questo significa che per il bambino è indispensabile ricorrere a centri specializzati di urologia pediatrica, che abbiano preferibilmente personale dedicato, necessità.

CI SONO LIMITI DI ETA'?

In teoria non vi è alcun limite di età, in quanto l'urodinamica si effettua agevolmente anche nel neonato, utilizzando accorgimenti. Nei fatti raramente serve nei primi mesi di vita, tranne che in alcune anomalie congenite, quali la Spina Bifida e le Valvole Uretrali. In linea di massima si cerca di evitare l'urodinamica invasivaall'età di 2-3 anni, quando è veramente difficile ottenere la collaborazione e la tranquillità del bambino. Dai 4 anni circa è possibile con l'esperienza ottenere sufficiente collaborazione, sia per esami non invasivi che invasivi.

PER QUALI MALATTIE SERVE L'URODINAMICA NEI BAMBINI?

Incontinenza urinaria: è la perdita non controllabile di urina, che può essere continua o intermittente; se è presente incontinenza continua bisogna indagare possibili anomalie anatomiche o del sistema nervoso; se invece l'incontinenza è intermittente, cioè presente solo in alcune occasioni, si tratta in genere di forme disfunzionali se capita anche di giorno, o di enuresi notturna se presente solo durante il sonno.

Spina Bifida: La prima è una malformazione del midollo spinale a cui consegue una alterazione della vescica, che può essere anche dannosa per le vie urinarie, per cui è necessario avere alcune informazioni molto presto per fare una prevenzione del danno ai reni;

Vescica neurologica: è la definizione delle malattie dei sistema nervoso che possono provocare danni alla innervazione della vescica, con conseguente malfunzione; possono essere traumi con lesione del midollo spinale, infezioni, tumori o malattie cosiddette metaboliche perchè non si formano nell'organismo determinate sostanze;

Disfunzione vescicale: è la causa di gran lunga più frequente di sintomi vescicali e difficoltà della minzione, per cui è opportuna e talora necessaria una valutazione urodinamica, che in genere è non invasiva, tranne quando la forma è grave e non risponde ai trattamenti;

Reflusso vescico ureterale: si tratta di una anomalia di funzione urinaria per cui le urine entrate in vescica dall'uretere, risalgono nell'uretere stesso fino al rene. La gravità e il decorso clinico del reflusso, e anche talora la indicazione alla correzione, dipende dallo stato funzionale della vescica per cui soprattutto nei bambini più grandi può essere utile una valutazione urodinamica. Le disfunzioni vescicali gravi possono avere il reflusso come conseguenza, per cui vanno trattate prima del reflusso;

Estrofia vescicale: è una grave malformazione congenita delle basse vie urinarie (vescica, collo vescicale e uretra), che ha bisogno di delicati interventi chirurgici di ricostruzione delle basse vie urinarie. L'urodinamica è essenziale a capire la condizione anatomica e funzionale prima e dopo tali interventi;

Valvole uretrali: determinano una ostruzione congenita della vescica, che può iniziare a creare problemi già prima della nascita. Permane per molto tempo, a volte fino all'età adulta una disfunzione della vescica, che va seguita nel tempo con esami urodinamici;

Malformazioni urinarie e perineali: ci sono malformazioni congenite delle vie urinarie o degli organi vicini, per cui si può danneggiare la vescica; un esempio è l'ureterocele, che è un ingrossamento della parte finale dell'uretere (il tubicino che porta le urine dai reni alla vescica), che nelle forme più gravi può provocare un danno alla vescica.  

CHE COSA E' URODINAMICA NON INVASIVA?

Si possono ottenere importanti informazioni da osservazioni cliniche e test diagnostici per cui non è necessario inserire strumenti (tubicini) nella vescica. Si tratta di effettuare esami diagnostici come:

Ecografia della vescica: permette di vedere la regolarità della forma della vescica, lo spessore della parete come elemento di attività, il residuo urine rimaste all'interno dopo la minzione. Come tutte le ecografie, si esegue con una sonda esterna poggiata sull'addome a livello della vescica. Nello stesso modo si può misurare il diametro del retto (utima porzione intestinale), informazione speso molto utile;

Uroflussimetria: è la misura della velocità di svuotamento della vescica, Si esegue semplicemente urinando in un contenitore, che è collegato allo strumento che calcola i vari parametri: volume vuotato, tempo (medio, massimo) di flusso, forma della curva flussimetrica;

Elettromiografia dei muscoli perineali, cioè quei muscoli che si devono rilasciare al momento della emissione di urine, dà informazioni sulla azione di quei muscoli e la capacità di agire in contemporanea alla contrazione del muscolo vescicale, per un funzionamento corretto, Si esegue ponendo piccoli cerotti (elettodi) sulla pelle del perineo, vicino l'ano;

La valutazione del residuo vescicale dopo la minzione può essere effettuata anche con piccoli strumenti, meno indaginosi della ecografia, che si poggiano sull'addome a livello della vescica e calcolano automaticamente la quantità di urine presente in vescica.

Le informazioni ricavate dagli esami non invasivi sono molto spesso sufficienti alla diagnosi o a controllare le terapia in atto. Non si può ricavare però il dato di pressioni della vescica, che serve soprattutto nelle anomalie.

COME SI FA IN PRATICA?

Per fare un esame urodinamico invasivo, devono essere inseriti dei tubicini lubrificati con una pomata anestetica in vescica attraverso l'uretra (il condotto che porta le urine all'esterno), e nel retto. Queste manovre non sono dolorose, ma certo possono essere fastidiose. Per i bambini è assolutamente necessario che accettino la cosa dopo che gli è stata spiegata con pazienza: infatti, una manovra eseguita forzatamente non solo inficia la conduzione dell'esame, ma può essere ricordata con malessere. Dopo la preparazione accurata, con una flebo collegata ai tubicini, si riempie la vescica con dell'acqua fisiologica a temperatura corporea, o con mezzo di contrasto se si vuole fotografare la vescica con i raggi (videourodinamica). Il riempimento continua fino a cmparsa prima dello stimolo e poi di un forte bisogno di urinare. Quindi il paziente viene invitata/o ad urinare con i tubicini inseriti, e questo con un bambino è il momento in cui è necessaria la massima pazienza e capacità di rassicurarlo e ottenerne la fiducia. Ai tubicini sono collegati trasduttori di pressione e questo permette al medico di misurare le pressioni della vescica nelle sue fasi di riempimento e svuotamento. Altre informazioni sono il tempo e i modi degli stimoli, eventuali perdite di urina in varie situazioni come ad esempio la tosse.

L'esame dura 30-60 minuti e si svolge in presenza del medico e dell'infermiere, nel maggior rispetto possibile della vergogna che si può provare in queste situazioni. 

FA MALE? SERVE L'ANESTESIA?

Non si può negare che l'urodinamica invasiva sia fastidiosa nel momento di preparazione e al momento della minzione, che si effettua con il tubicino inserito nell'uretra.

Non si può fare l'esame in anestesia perché si perderebbe la fase fondamentale delle sensazioni del paziente e non si potrebe avere anche la collaborazione necessara per effettuare alcune manovre. Anche farmaci calmanti non possono essere usati perché in genere interferiscono con le funzioni della vescica rendendo inesatto l'esame. In casi selezionati però, per bambini in cui è molto difficile ottenere la tranquillità e la collaborazione, si possono utilizzare farmaci nella preparazione, che riducono l'agitazione.

La gran parte dei bambini sopporta molto bene l'esame, senza lamentarsi di dolore e collaborando attivamente, altri restano piuttosto passivi ma tranquilli permettendo la conduzione dell'esame. Se il bambino non collabora sin dalla preparazione è bene rinunciare e riprovare in altra occasione, ovvero utilizzare solo l'urodinamica non invasiva.

C'E' BISOGNO DI PREPARAZIONE?

Per rispondere alla domanda più frequenate, non è necessario il digiuno. E' invece necessario, per avere meno interferenze, aver svuotato l'intestino con lassativi o microclistere.

In genere è sufficiente un lassativo il mattino prima dell'esame, ma bisogna tener presente che molti bambini con problemi di vescica hanno stitichezza e quindi può essere utile iniziare alcuni giorni prima e anche ricorrere a microclistere.

E' utile presentarsi con un campione di urine o effettuare es urine la mattina stessa, per escludere infezioni urinarie.

QUALI ATTENZIONI DOPO E QUALI POSSIBILI COMPLICANZE?

Con l'urodinamica invasiva, dopo l'esame si potrà sentire fastidio per 1-2 giorni. È opportuno bere abbondantemente nelle successive 24 ore. Vengono prescritti antibiotici di prevenzione di infezioni urinarie, nei soggetti  a maggior rischio, come i bambini più piccoli o con anomalie urinarie. E' comunque possibile che si presenti una infezione urinaria nonostante la profilassi e la sterilità, come in ogni esame invasivo. Anche se molto rara è possibile una leggera ematuria, cioè urine colorate di rosa/rosso per la presenza di irritazione della mucosa vescicale: non va trattata, a parte bere molto, almeno che non sia presente anche infezione.

Queste complicanze sono rare e si risolvono facilmente, ma per bambini con situazioni urinarie complesse è necessaria attenzione ed esperienza perché le infezioni possono essere maggiori.

Per l'urodinamica non invasiva non è prevista nessuna complicazione clinica.

PER I BAMBINI SERVONO LABORATORI E AMBIENTI SPECIALI?

Non c'è alcun dubbio che non è bene effettuare esami a bambini in laboratori di urodinamica per adulti, per una serie di motivi. Innanzi tutto, per ottenere la già difficile collaborazione, necessaria non solo per condurre l'esame ma anche per una diagnosi corretta, serve un ambiente di tipo "ludico" come per tutti gli esami diagnostici pediatrici. La tecnologi ha aiutato ed esistono programmi di computer capaci di trasformare un tracciato urodinamico (per esempio una curva di flussimetria) in un disegno animato; sui monitor si possono proiettare cartoni e film per bambini. Inoltre, il personale infermieristico deve essere abituato a gestire i bambini e le loro ansie, a convincerli, a lavorarci insieme. Infine, le malattie per cui serve l'urodinamica nel bambino sono completamente diverse da quelle degli adulti, uomo, donna, anziano. Quindi è necessario scegliere un centro di urodinamica specifico per bambini.

COME SI PRENOTA?

L'esame urodinamico in genere non si prenota direttamente presso l'ospedale a cui si viene riferiti, ma è sempre opportuno che un medico urologo pediatra abbia esaminato il paziente e la sua patologia, e dato indicazione ad effettuare esame uro dinamico. Data la possibile invasività e la complessità dell'esame è opportuno aver stabilito in anticipo di quale o quali test uro dinamici ci sia necessità per quel determinato paziente. Il bambino, e la famiglia, devono essere anche ben informati in anticipo per poter venire con le necessarie osservazioni fatte a casa, possibilmente compilando un diario degli eventi (sintomi, episodi di incontinenza, altro) raccolti a casa. In questo modo l'esame sarà condotto meglio, si potranno confrontare i sintomi a casa con la funzione al momento dell'esame, soprattutto si renderà più consapevoli i genitori (e il bambino stesso) della situazione. Quest'ultimo è un elemento molto importante anche per ottenere buoni risultati dalla terapia.  

Dopo una visita dal pediatra curante, in genere, si effettua una visita specialistica medica ed eventualmente anche infermieristica, per la programmazione del tipo di test, che andrà eseguito nei laboratori urodinamica pediatrici.


a cura di: Mario De Gennaro
Unità Operativa di Chirurgia Robotica

in collaborazione con: