Varicocele

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21 giugno 2017

CHE COS'E'?

Il varicocele è la più frequente causa di infertilità maschile. Suscettibile di correzione chirurgica, si osserva già in epoca pediatrica-adolescenziale ed i segni premonitori possono essere identificati già nella prima infanzia. 

È caratterizzato da un'alterazione del drenaggio venoso del testicolo, con conseguente comparsa di varici, che si possono palpare e osservare all'interno della borsa scrotale, subito al di sopra del testicolo o intorno ad esso. 

COME SI MANIFESTA?

In età pediatrica, viene prevalentemente osservato nei periodi prepuberale e puberale. Sinistro nella maggior parte dei casi, può manifestarsi anche bilateralmente. Asintomatico in età pediatrica, oggi viene diagnosticato il più delle volte occasionalmente, per difetto di screening sistematici.

QUALI SONO LE CAUSE?

II meccanismo all'origine del varicocele non è ancora del tutto chiarito.

Un'ampia gamma di considerazioni anatomo-funzionali e di contributi endocrino-istologici portano alla conclusione che è multifattoriale (genetica e ambientale) la causa dell'insufficienza del sistema venoso testicolare a mantenere il normale flusso dal "basso verso l'alto". Sono stati descritti fattori costituzionali, ereditari ed anatomici, quest'ultimi in particolare sarebbero responsabili della diversa frequenza di comparsa per quanto concerne la lateralità. 

L'infertilità causata dal varicocele è verosimilmente provocata dalla temperatura relativamente elevata cui è esposto il testicolo a contatto con le varici venose. 

QUALI DANNI PROVOCA?

Il varicocele può causare un alterato sviluppo del volume e della funzione del testicolo ed è pertanto responsabile del danno testicolare caratterizzato da alterazioni della spermatogenesi (la maturazione degli spermatozoi) con riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi. L'ipotrofia testicolare che ne consegue è il segno clinico diretto della sofferenza testicolare, proporzionale sia al grado del varicocele che al tempo per cui il testicolo rimane esposto ai danni provocati dal varicocele. Si comprende pertanto come sia importante una precoce diagnosi ed un tempestivo trattamento per preservare la normale funzionalità del testicolo. 

COME SI FA LA DIAGNOSI? 

Già nei primi anni di vita è possibile identificare alcuni segni premonitori di un futuro varicocele, come l'allungamento di una metà dello scroto in un'età in cui è particolarmente contratto, e la "macchia blu" scrotale, segno dell'iniziale dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, il gruppo di vene contenuto nel funicolo spermatico.

La diagnosi viene fatta ambulatorialmente con l'esame clinico del paziente. La visita deve essere eseguita con il paziente sia in posizione supina che in posizione eretta, a riposo e con la manovra del Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa della durata di circa 10 secondi) che permetterà di evidenziare e diagnosticare la presenza di dilatazioni venose all'interno dello scroto. Nei casi più importanti le dilatazioni possono essere evidenti già con la semplice osservazione dello scroto.

La classificazione clinica del varicocele, basata sulla valutazione clinica delle varici venose contempla tre gradi di varicocele di crescente gravità: 

I   Grado: evocabile (ad esempio con la manovra di Valsalva);

II  Grado: palpabile;

III Grado: visibile.

L'ecocolordoppler è senza dubbio, tra le indagini diagnostiche strumentali, quella più attendibile. Permette infatti di classificare il varicocele in base alla sua estensione, di mettere in evidenza la presenza di un reflusso patologico, di riconoscere le forme realmente bilaterali, di valutare la morfologia testicolare, di escludere le forme secondarie e di valutare, dopo il trattamento correttivo, l'eventuale persistenza delle dilatazioni. 

COME SI CURA?

Il trattamento del varicocele non può essere medico e l'unica soluzione è rappresentata dall' interruzione del reflusso venoso, che si ottiene legando oppure occludendo i vasi spermatici interessati. La legatura microchirurgica inguinale e sub-inguinale sembra comunque riscuotere maggiori favori da parte dei chirurghi pediatri, che non ricorrono in prima istanza al trattamento radiologico scleroembolizzante. Semplicità e rapidità di esecuzione, assenza di complicanze chirurgiche e bassa incidenza di recidive, rappresentano i vantaggi di questo approccio chirurgico, che viene abitualmente eseguito in regime di day surgery, con la dimissione del paziente dopo circa tre ore dal risveglio.

E' ampiamente condivisa l'esigenza di risolvere il problema prima dell'età in cui compaiono i danni a carico del testicolo. In età pediatrica-adolescenziale, l'indicazione alla correzione dall'esame clinico con il supporto dell'indagine ecografica di controllo, ed è sempre indicata nel varicocele di III grado e nel II grado associato ad ipotrofia gonadica.

FOLLOW-UP

Vengono abitualmente eseguiti periodici ambulatoriali controlli fino al compimento del 18° anno di età, epoca in cui viene prescritto l'esame del liquido seminale, che permetterà di valutare la funzionalità testicolare e l'efficacia del trattamento correttivo eseguito.


 

a cura di: Dott. Antonio Spagnoli
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute