Vescica neurologica

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15 febbraio 2018

CHE COS'E'

La vescica neurologica descrive le problematiche legate a un cattivo funzionamento del basso apparato urinario (vescica e uretra), per un difetto di innervazione o di trasmissione dell'impulso nervoso. Il difetto può dipendere da una patologia congenita o acquisita. Fatta eccezione per le alterazioni o lesioni dell'organo stesso (vescica e uretra) queste patologie comportano oltre a un non corretto funzionamento del basso apparato urinario, anche una disfunzione fecale e dell'apparato genitale, essendo le vie nervose comuni. I sintomi più frequenti di una vescica neurogena sono l'incontinenza urinaria, la ritenzione urinaria e le infezioni urinarie anche se soltanto alcuni dei bambini che presentano questi sintomi hanno una vescica neurologica. Un mancato inquadramento diagnostico e quindi un non adeguato trattamento, possono non solo alterare in maniera significativa la qualità di vita del bambino e della sua famiglia, il suo sviluppo psico-cognitivo e la sua vita di relazione  (inserimento scolastico, etc,), ma possono portare nel tempo anche ad un danno irreversibile della funzione renale.

COME SI SVILUPPA?

A seconda dell'estensione e della sede del danno neurologico, possono insorgere una varietà di disturbi a carico del basso apparato urinario, con incontinenza, ritenzione o entrambe. I sintomi neuro-urologici possono causare una serie di complicazioni a lungo termine; la più pericolosa è il deterioramento delle funzioni renali. Un'elevata pressione di riempimento vescicale, sia isolata che in combinazione con un reflusso vescico-ureterale (RVU), è il più importante fattore di rischio per il danno renale, specie se associata a mancato rilasciamento dello sfintere (il muscolo che impedisce all'urina di passare nell'uretra) e quindi ritenzione di urine. Anche l'incapacità di contrazione del muscolo che avvolge la vescica e ha il compito di contrarsi durante la minzione per determinare l'espulsione dell'urina (muscolo detrusore) può essere causa di ritenzione. Al contrario esistono situazioni in cui sarà prevalente la incontinenza per un deficit delle strutture sfinteriali. In questi casi non si registreranno mai in vescica delle alte pressioni, a rischio per il rene, perché le perdite di urina saranno continue. In questi casi, in cui l'incontinenza è la problematica principale, il trattamento sarà indirizzato alla disfunzione urinaria ed eventualmente a quella fecale. Per questo motivo è molto comune in ambito neuro-urologico che lo stesso urologo si prenda cura anche dell'incontinenza fecale. 

QUALI SONO LE CAUSE?

Tra le patologie responsabili di vescica neurologica ricordiamo:

- Mielomeningocele (spina bifida aperta);

- Spina bifida chiusa;

- Agenesia sacrale;

- Sindrome da regressione caudale, Incontinenza urinaria associata a malformazione anorettale;

- Paralisi cerebrale infantile per esiti di sofferenza cerebrale alla nascita;

- Lesioni traumatiche del midollo spinale;

- Esiti di trauma cranico;

- Esiti di infezioni del sistema nervoso centrale e periferico;

- Patologie neuromuscolari congenite ed acquisite: atrofia muscolare spinale (SMA), adenoleucodistrofia, encefalomielite acuta disseminata (ADEM); 

- Esiti di tumori del sistema nervoso centrale e del midollo spinale;

- Estrofia vescicale;

- Vescica ipocontrattile da valvole dell'uretra posteriore o idiopatica; 

- Esiti di interventi chirurgici maggiori della pelvi;

- Sclerosi multipla;

COME SI FA DIAGNOSI

La diagnosi di una vescica neurologica è prima di tutto una diagnosi clinica. Gli esami strumentali serviranno allo specialista per confermare il sospetto clinico e definire il quadro.

L'incontinenza urinaria o la ritenzione sono quadri molto comuni in età pediatrica. Nella maggior parte dei casi si tratta per fortuna di patologie funzionali, transitorie mentre in altri casi, questi sintomi possono essere espressione di un danno neurologico.

Lo strumento diagnostico di elezione rimane l'esame urodinamico o videourodinamico, unico esame che permette di definire con esattezza il tipo di disfunzione e la sede del danno.Trattandosi di un esame invasivo, va praticato unicamente da specialisti urologi con una esperienza consolidata di urologia funzionale e neuro-urologia e va eseguito al termine di un percorso specialistico di inquadramento diagnostico.

COME SI CURA

Il trattamento standard di una vescica neurologica comporta anzitutto lo svuotamento della vescica ottenuto mediante posizionamento di un catetere più volte al giorno. Allo svuotamento si associa generalmente una terapia farmacologica per regolare la funzione vescicale. Nel bambino è fondamentale la ricerca costante di terapie neuro-urologiche specifiche che possano risultare contemporaneamente più efficaci e meno invasive nella risoluzione delle problematiche urologiche. Infatti in considerazione della giovane età dei nostri pazienti la precedenza viene sempre data alle procedure meno invasive, cercando di impostare un programma terapeutico il più precocemente possibile, di fondamentale importanza al fine di preservare la funzione vescicale e quella renale (evitare dialisi e trapianto).

 Le procedure terapeutiche comprendono:  

- Interventi riabilitativi con addestramento delle famiglie all'utilizzo del cateterismo intermittente e successivamente con apprendimento precoce dell'autocateterismo da parte dei bambini. Queste metodiche vengono effettuate sotto la guida di personale infermieristico, uroterapiste, dedicato ed esperto; 

- Interventi riabilitativi per l'alvo neurogeno, mediante utilizzo di presidi per il lavaggio colico transanale;

- Elettrostimolazioni endovescicali;

- Neuromodulazione periferica (PTNS);

- Utilizzo di urofarmaci;

- Utilizzo di nuovi farmaci per le disfunzioni vescicali neurogene, come ad esempio alfalitici, nell'ambito di rigorosi protocolli terapeutici nazionali ed internazionali; 

- Neuromodulazione sacrale tramite impianto di neuromodulatori sacrali, "pacemaker" della vescica;

- Trattamento endoscopico del reflusso vescico ureterale secondario;

- Trattamento endoscopico dell'iperattività detrusoriale mediante l'utilizzo di tossina botulinica;

- Trattamento endoscopico della dissinergia detrusore/sfintere mediante utilizzo di tossina botulinica;

- Trattamento endoscopico dell'incontinenza mediante iniezioni periuretrali di "bulking-agents" come silicone o collagene che aumentano il volume della parete dell'uretra, riducendo così la perdita involontaria di urina;

In alcuni casi bisogna ricorrere alla chirurgia, scelta per fortuna sempre più rara grazie ad un precoce e corretto trattamento:

- Chirurgia ricostruttiva del basso apparato urinario, con interventi chirurgici di reimpianto vescico-ureterale, autoampliamento e ampliamento vescicale, plastica del collo vescicale

- Chirurgia della continenza , inclusi interventi di sling fasciale (posizionamento di benderelle sotto l'uretra per contrastare la perdita involontaria di urina) o con procedure mini-invasive.  

- Derivazioni urinarie continenti, necessarie in taluni casi per effettuare il cateterismo vescicale intermittente o l'autocateterismo, effettuate con  tecniche chirurgiche tradizionali o mini-invasive.


a cura di: Dott. Giovanni Mosiello

in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute