La reazione allergica si verifica quando il sistema immunitario identifica erroneamente le proteine della frutta a guscio come qualcosa di dannoso e scatena una liberazione di istamina e di altri mediatori dell'infiammazione allergica da parte di cellule presenti in vari organi e nel sangue (mastociti, basofili...)

In Europa e in Italia, la più frequente delle allergie alla frutta a guscio è quella alla nocciola. Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, la più frequente è quella all'arachide: benché questo alimento non possa essere strettamente definito un frutto a guscio quanto piuttosto un legume, molto spesso i pazienti che evitano la frutta a guscio ricevono il consiglio di evitare anche le arachidi.

Per contatto diretto. È più comunemente scatenata dall’ingestione di frutta a guscio o di alimenti che le contengono; a volte anche il contatto diretto con la pelle può scatenare una reazione allergica.

Per inalazione. Una reazione allergica può verificarsi anche inalando particelle aerosolizzate di frutta a guscio

La frutta a guscio è uno degli allergeni più frequenti e più importanti in campo alimentare.
Infatti l'elenco degli allergeni che obbligatoriamente devono essere segnalati in etichetta come ingredienti o come possibili contaminanti per la protezione del consumatore allergico comprende:

• Arachide;
• Sesamo;
• Mandorle;
• Nocciole;
• Noci;
• Noci pecan;
• Noci i del Queensland o noci di macadamia;
• Noci del Brasile;
• Noci di Acagiù o anacardi;
• Pinoli.

Ciascuno di questi frutti può avere una sua pericolosità intrinseca legata a proteine specifiche di ciascun singolo frutto che in genere sono responsabili di sintomi più gravi. Altra possibilità è quella di una sensibilizzazione ad allergeni in comune tra più frutti a guscio e tra questi ed alcuni pollini (graminacee, betulla...), chiamati appunto panallergeni, che possono dare reazioni non gravi limitate al cavo orale (profillia, PR-10), ma anche gravi (LTP).

Fortunatamente, non tutte le allergie alla frutta a guscio sono pericolose. 

Entro pochi minuti e fino a due ore dopo l’ingestione, il contatto o l’inalazione dell'allergene, si presentano i sintomi la cui severità varia da grado lieve fino a reazioni pericolose per la vita (anafilassi) e in particolare:

• Sintomi cutanei (orticaria, angioedema, eritema, prurito, eczema);
• Sintomi gastrointestinali (prurito e bruciore orofaringeo, sindrome orale allergica, vomito, dolori addominali);
• Sintomi respiratori (tosse, raucedine, fischio, stridore, distress respiratorio);
• Disturbi del sistema circolatorio (pallore e flaccidità nei bambini piccoli, ipotensione, collasso).

Mentre le allergie al latte e all'uovo tendono a risolversi spontaneamente, i bambini con questo tipo di allergia tendono ad avere sintomi che durano nel tempo. 

La terapia si basa su una dieta rigorosa di eliminazione della frutta a guscio responsabile della reazione allergica e in alcuni casi anche della frutta a guscio cross-reattiva (si verifica quando il sistema immunitario del corpo identifica le proteine di una sostanza ad es. il polline e quelle di un'altra ad esempio frutta o verdura come simili) e nel trattamento farmacologico delle manifestazioni allergiche.

Nell'allergia alla frutta a guscio, si pone particolare attenzione alla opportunità di prescrizione di un farmaco salvavita, l'adrenalina, che sotto forma di siringa predosata, deve essere portata sempre con sé e il cui corretto utilizzo viene insegnato ai genitori e ai caregiver (parenti, amici, personale scolastico...). In caso di ingestione accidentale, una puntura immediata di adrenalina può salvare la vita del bambino allergico.

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