Allergia alimentare

L’allergia alimentare è una risposta anomala del sistema immunitario che si verifica in modo riproducibile dopo l’esposizione a un determinato alimento generalmente tollerato dalla gran parte della popolazione. Può essere mediata da immunoglobuline E (IgE) oppure da altri meccanismi immunitari non-IgE. La forma classica, IgE-mediata, è caratterizzata da insorgenza rapida di sintomi (da pochi minuti fino a due ore) che possono coinvolgere cute, apparato gastrointestinale, respiratorio e cardiovascolare, fino all’anafilassi.

È importante distinguere l’allergia alimentare da altre condizioni comunemente chiamate “intolleranze”, che invece non implicano sempre una reazione immunitaria. Alcune di queste condizioni sono dovute a:

• Difetto del metabolismo degli zuccheri (come la fruttosemia);
• Carenze di enzimi digestivi (ad esempio il deficit di lattasi);
• Effetti tossici dovuti a contaminazione (parassiti come anisakis, muffe);
• Malattia celiaca (intolleranza immuno-mediata al glutine);
• Idiosincrasie individuali (reazione inusuali a quantità, additivi ecc).

A livello internazionale, sono stati descritti circa 170 alimenti come potenzialmente allergenici, cioè in grado di indurre reazioni allergiche IgE-mediate in soggetti predisposti.

Tuttavia solo un numero ristretto di alimenti (latte vaccino, uovo, arachidi, frutta a guscio, pesce, crostacei, grano, soia e sesamo) è responsabile della stragrande maggioranza delle allergie alimentari clinicamente rilevanti e delle reazioni gravi.

Molti bambini allergici sviluppano reazioni a uno o a due alimenti e l’80% non è allergico a più di due contemporaneamente.

L’allergia alimentare si manifesta con sintomi che insorgono tipicamente da pochi minuti fino a due ore dopo l’ingestione dell’alimento responsabile. Le manifestazioni cliniche possono coinvolgere diversi organi e sistemi. I sintomi cutanei includono orticaria, prurito, angioedema ed eritema; possono essere presenti anche sintomi gastrointestinali come dolore addominale crampiforme, vomito e diarrea. Le vie respiratorie possono essere interessate con rinite, congestione nasale, tosse, wheezing, stridore e, nei casi più gravi, edema laringeo.

Nei casi severi, può verificarsi anafilassi, caratterizzata da coinvolgimento multisistemico con ipotensione, tachicardia, perdita di coscienza.  Se non si interviene prontamente, con un adeguato trattamento salvavita, il collasso cardio-circolatorio può aggravarsi e talvolta condurre al decesso.  La presentazione può variare in base a fattori individuali, come comorbidità (ad esempio asma), forma dell’alimento ingerito, e presenza di cofattori come esercizio fisico o assunzione di alcol.

Le reazioni non IgE-mediate, invece, hanno una presentazione più tardiva (ore-giorni) e possono causare sintomi cronici come colite o dermatite atopica. La dermatite atopica del primo anno di vita può essere aggravata da un'allergia agli alimenti in una minoranza di casi. In questa evenienza, l'osservazione dei genitori ha un ruolo estremamente importante nella valutazione clinica.

È bene invece pensare a un'allergia alimentare quando l'eczema compare o si aggrava tutte le volte in cui il bambino assume un determinato cibo. Nel dubbio, sarà comunque opportuno ricorrere ai test diagnostici (vedi oltre).

I criteri diagnostici per l’allergia alimentare si basano su una combinazione di anamnesi dettagliata, test di sensibilizzazione e, quando necessario, test di provocazione orale. La diagnosi si articola nei seguenti passaggi:

1. Anamnesi clinica mirata: È fondamentale raccogliere informazioni sulla tipologia di alimento sospetto, modalità e quantità di assunzione, tempo di insorgenza dei sintomi (tipicamente entro 2 ore), natura, ricorrenza delle reazioni, e presenza di cofattori come esercizio fisico o farmaci.
    
2. Test di sensibilizzazione:
   - Skin Prick Test (SPT): Il test consiste nell'applicare sulla cute dell'avambraccio una goccia di estratto dell'alimento, nel pungere la goccia con una lancetta e nell'osservare la reazione locale. Quando il sospetto diagnostico cade su alimenti come frutta e verdura, per il test cutaneo è preferibile utilizzare gli alimenti freschi mediante il cosiddetto prick by prick. Un risultato negativo ha alto valore predittivo negativo, mentre un risultato positivo non è di per sé diagnostico. Deve essere eseguito solo in presenza di una storia clinica suggestiva. Non può essere eseguito in caso di pelle molto irritata o molto reattiva, in corso di terapia con antistaminico
   - Dosaggio delle IgE specifiche sieriche: Misura le IgE specifiche per l’alimento sospetto. Ha sensibilità simile allo SPT, la positività indica solo sensibilizzazione, non necessariamente allergia clinica. Il dosaggio di componenti molecolari ne migliora la specificità.
   
   È molto importante tenere sempre presente che né i prick test né i RAST permettono di diagnosticare un'allergia alimentare. Hanno soltanto un valore orientativo e aiutano, insieme alla storia clinica (quel che la mamma ricorda) e all'esame obiettivo (la visita), a sospettare un'allergia.
    
3. Test di conferma:
   Oral Food Challenge (OFC): Il test di provocazione orale è il gold standard diagnostico, preferibilmente in doppio cieco controllato con placebo (DBPCFC), ma spesso si utilizzano challenge aperti o in singolo cieco in ambito clinico. La comparsa di sintomi tipici dopo l’ingestione controllata dell’alimento conferma la diagnosi. Il challenge deve essere eseguito in ambiente protetto per il rischio di reazioni gravi.

Test come basophil activation test (BAT) sono riservati a casi selezionati.

Nelle forme non-IgE-mediate la prova decisiva per dimostrare che l'alimento è effettivamente la causa dei sintomi, è la sua esclusione dalla dieta: la dieta di eliminazione di uno o più cibi viene praticata per un massimo di 2-3 settimane.

Al termine di questo periodo, se i sintomi sono ancora presenti, dobbiamo necessariamente concludere che gli alimenti esclusi non hanno nulla a che vedere con i disturbi che stiamo cercando di diagnosticare. Occorrerà quindi modificare la dieta di esclusione oppure cercare una causa non alimentare dei disturbi.

Se invece i sintomi sono scomparsi o si sono ridotti, dovrà essere nuovamente introdotto l'alimento (generalmente tramite test di provocazione orale) in un ambiente ospedaliero adeguatamente attrezzato: se i sintomi ricompaiono, avremo la prova inequivocabile dell'allergia alimentare.

Comunque, le diete di esclusione non vanno mai prolungate per più di due-tre settimane e devono essere gestite da un allergologo pediatra:

• Se il test di scatenamento dimostra che i disturbi sono causati da un determinato alimento, l'alimento andrà eliminato dalla dieta;
• Se invece il test di scatenamento dimostra che gli alimenti sospetti non provocano reazioni, il bambino potrà ricominciare a mangiare normalmente tutti i cibi.

Il trattamento dell’allergia alimentare si basa principalmente sull’eliminazione rigorosa dell’alimento responsabile dalla dieta. È essenziale educare il paziente e i caregiver alla lettura delle etichette, alla prevenzione della contaminazione e alla gestione delle situazioni a rischio.

In caso di esposizione accidentale, la prima linea di trattamento per reazioni gravi (anafilassi) è la somministrazione immediata di adrenalina intramuscolare, che deve essere sempre disponibile per i pazienti a rischio. Gli antistaminici e i corticosteroidi possono essere utilizzati come terapia aggiuntiva per sintomi lievi o come supporto, ma non sostituiscono l’adrenalina in caso di anafilassi.

La dieta è un aspetto importante della vita del bambino e una dieta di esclusione, di per sé psicologicamente onerosa, può rendere difficile anche la sua vita di relazione (frequenza dell'asilo nido o della scuola, partecipazione alla vita sociale dei coetanei). È inoltre importante procedere con grande rigore per evitare diete incongrue. 

Per alcune allergie specifiche, come quella all’arachide, è disponibile l’immunoterapia orale con polvere di arachide (Palforzia), non ancora commercializzata in Italia, che può aumentare la soglia di reazione ma comporta rischi di reazioni avverse e va valutata caso per caso. L’uso di biologici come omalizumab (Xolair) è approvato dalla FDA come terapia aggiuntiva per ridurre le reazioni allergiche in pazienti con allergia alimentare IgE-mediata. Nel nostro centro è in corso uno studio su casi selezionati di allergia alimentare severa con concomitante asma allergico.

Non esistono farmaci in grado di prevenire completamente le reazioni allergiche alimentari; la desensibilizzazione per alimento incriminato è una possibilità emergente, ma non è priva di rischi e non garantisce la tolleranza permanente.  

Il monitoraggio nutrizionale è fondamentale nei pazienti con esclusione di più alimenti. 

I sintomi provocati da un'involontaria assunzione del cibo allergizzante vanno curati in base alla gravità della reazione. Si deve quindi ricorrere prontamente alla terapia di emergenza (adrenalina auto iniettabile, antistaminico e cortisone) e condurre in urgenza il bambino al più vicino pronto soccorso. 

In realtà possiamo fare ben poco per prevenire l'allergia alimentare. Le malattie allergiche sono malattie a carattere genetico, legate a vari fattori ereditari e ambientali. Recenti studi mostrano che l’introduzione di alimenti allergizzanti è associata a una significativa riduzione dell’allergia alimentare.

Inoltre, la dermatite atopica rappresenta un importante fattore di rischio per la sensibilizzazione alimentare. Il trattamento dell’eczema può ridurre la sensibilizzazione cutanea agli allergeni e quindi il rischio di allergia.

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