I terzi molari sono i denti permanenti più posteriori nelle arcate dentali. Sono anche quelli che si formano ed escono più tardivamente e sono spesso colpiti da disturbi malformativi o di posizione.

Succede molto spesso che i denti del giudizio non abbiano spazio a sufficienza per poter uscire nell’arcata dentale e che rimangano inclusi nell’osso.

In alternativa può capitare che questi elementi escano, parzialmente o interamente, ma con una posizione non corretta.

L’estrazione dei terzi molari o denti del giudizio è uno degli atti più frequenti che si eseguono in chirurgia orale.

Una evenienza piuttosto frequente è l’infezione e infiammazione del dente del giudizio in fase eruttiva. I microrganismi del cavo orale possono dare luogo a dei processi acuti di infiammazione che sono di difficile risoluzione data la loro tendenza a ripresentarsi.
In simili situazioni è indicato fare ricorso all’intervento di estrazione dei denti del giudizio.

Prima dell’atto chirurgico si eseguono di routine degli accertamenti radiografici (come la radiografia “ortopanoramica” delle arcate dentarie) per inquadrare il tipo di estrazione necessario. Tale manovra estrattiva può infatti avere gradi di difficoltà diversi ed essere semplice o complessa.

Nello specifico, le estrazioni complesse sono quelle dove i denti da estrarre sono vicini a determinate strutture anatomiche di cui è molto importante rispettare l’integrità. Queste strutture di interesse sono i seni mascellari nel caso dei terzi molari superiori e il canale mandibolare nel caso dei terzi molari inferiori.

Specialmente nel caso dei denti del giudizio inferiori contigui al canale mandibolare è opportuno eseguire un approfondimento diagnostico mediante tomografia computerizzata.

L’esame radiografico tridimensionale è mirato allo studio della regione dove si trova il dente del giudizio e permette l’acquisizione ad alta risoluzione di dati che possono essere analizzati in relazione ai tre piani dello spazio.

È inoltre possibile elaborare ulteriormente i dati della TC con appositi software e realizzare dei “rendering” o modelli virtuali tridimensionali dove può essere messo in evidenza il canale mandibolare e il suo decorso al fine di fornire al chirurgo il massimo delle informazioni utili per un’estrazione priva di complicanze.

Quanto alle manovre chirurgiche propriamente dette, si distinguono procedure diverse legate alle diverse situazioni cliniche che si possono riscontrare nella bocca del paziente.

Nel caso di un dente erotto, dopo l’anestesia locale, si scolpisce un lembo se la mucosa intorno al dente non permette una ottimale ispezione della sua corona.
Altrimenti, anche senza incisioni, con l’ausilio di leve e pinze apposite si estrae il dente facendolo muovere secondo la sua fisiologica via eruttiva.

In caso di inclusione parziale, si può rendere necessario scolpire e sollevare un lembo e rimuovere l’osso che ancora ricopre parte della corona, creando al tempo stesso un invito attorno al dente per l’inserimento degli strumenti estrattivi. Nella maggior parte degli interventi si preferisce sezionare la corona dal corpo delle radici e rimuovere l’elemento a pezzi.

Nel caso infine di inclusioni totali, l’intervento è analogo a quello descritto in precedenza ma la rimozione di tessuto osseo che ricopre il dente è maggiore. Individuato l’elemento incluso, si eseguono i tagli, chiamati odontotomie, della corona e delle radici e si rimuovono singolarmente i pezzi.

In ogni caso chirurgico nel quale si scolpisce un lembo si applicano a fine intervento dei punti di sutura per sigillare le incisioni e mantenere l’alveolo riparato dall’ambiente orale.

I denti del giudizio quando restano inclusi parzialmente o totalmente determinano di frequente:

• Accumulo di placca;
• Sviluppo di ascessi, granulomi o cisti;
• Gengiviti;
• Tasche gengivali o parodontali;
• Carie o riassorbimento radicolare a carico del dente adiacente.

Tra le frequenti complicanze dell'intervento chirurgico rientra la comparsa di dolore, gonfiore e di un ematoma nella zona interessata e la difficoltà nell'apertura della bocca per qualche giorno.

Uno dei maggiori rischi dell'estrazione del dente del giudizio inferiore è la perdita di sensibilità (detta parestesia) che si può avere in caso di lesione del nervo alveolare inferiore.

La parestesia può essere parziale, se il danno interessa solo alcune fibre del nervo, e scomparire dopo un tempo variabile da 3 settimane a 3 mesi; mentre è totale, invece, quando il nervo è totalmente reciso, la perdita di sensibilità è permanente 

I vantaggi principali sono la scomparsa di dolore, gonfiore e infiammazione, ove presenti. In assenza di sintomi conclamati, invece, la rimozione preventiva del dente del giudizio assicura l'assenza di danni ai denti adiacenti.

Figura 1. Infiammazione gengivale per dente del giudizio parzialmente erotto (Pericoronarite).

Figura 2. Dente del giudizio inferiore totalmente incluso nell'osso.

Figura 3. Corrosione della radice del dente adiacente al dente del giudizio.