Diabete di tipo 1: la dieta raccomandata

La terapia nutrizionale è una componente fondamentale nella gestione del diabete mellito di Tipo1 (DMT1) nei bambini e negli adolescenti e la corretta alimentazione è un caposaldo della terapia. In età pediatrica, tuttavia, l’aderenza alle indicazioni dietetiche è complicata, soprattutto nella fascia d’età adolescenziale.

L’intervento nutrizionale offerto al bambino/adolescente con diabete è principalmente di carattere educativo e si identifica con quanto previsto nelle raccomandazioni nutrizionali della popolazione italiana riportate nei Livelli Assunzione Raccomandati Nutrienti (LARN) e nelle Linee guida dell’International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD).

Lo scopo della terapia dietetica del diabete è di contribuire a ottimizzare e a mantenere entro valori target la glicemia per prevenire l’insorgenza delle complicanze croniche che possono interferire profondamente sulla qualità di vita del paziente, per cui è importante che si instauri una buona relazione terapeutica con il dietista/nutrizionista per permettere che i risultati dell’intervento terapeutico siano duraturi.

Il dietista/nutrizionista che si occupa di diabete deve:

• Avere buone capacità relazionali, di ascolto e di osservazione;
• Utilizzare un linguaggio chiaro e comprensibile;
• Saper mettere la propria competenza a disposizione del paziente assumendo un atteggiamento empatico;
• Proporre di volta in volta soluzioni e alternative e obiettivi facili da raggiungere piuttosto che rimproverare il paziente quando sbaglia, incoraggiarlo ad avere un ruolo più attivo nel definire gli obiettivi e le modalità della cura abbandonando l’intervento prescrittivo a favore di un intervento partecipativo.

Al paziente dovranno essere date tutte le informazioni che lo renderanno capace di gestire la propria alimentazione, il contenuto nutrizionale degli alimenti e coinvolgere i genitori negli incontri di Educazione Alimentare. Il percorso di assistenza nutrizionale è uno degli aspetti fondamentali della gestione del DMT1 e include l’educazione alimentare per ottimizzare la terapia insulinica, e la promozione di un’alimentazione corretta e personalizzata nel bambino.

È stato dimostrato che attraverso la combinazione del supporto nutrizionale con gli altri aspetti della cura del diabete, si possono ottenere dei miglioramenti significativi nei parametri indicativi del controllo glicemico.

Il counseling nutrizionale e l’educazione a un corretto stile di vita dovrebbero essere adattati ai bisogni individuali del bambino con diabete e della sua famiglia. I consigli nutrizionali devono pertanto considerare le esigenze del paziente e devono essere proposti a tutta la famiglia, per coinvolgere tutti nel cambiamento delle abitudini che comporta l’esordio del diabete e la sua gestione. Tuttavia, diversi studi hanno evidenziato che la popolazione di bambini e adolescenti con diabete Italiani non rispettano le linee guida internazionali ISPAD della nutrizione.

Seguire una dieta sana e bilanciata è utile ai bambini e ai ragazzi con diabete di tipo 1 per:

• Fornire un apporto alimentare adeguato che garantisca una crescita sana;
• Incoraggiare sane abitudini alimentari;
• Conoscere la risposta glicemica agli alimenti al fine di ottenere un buon controllo delle glicemie post-prandiali;
• Ridurre il fabbisogno di insulina per evitare iperglicemie e ipoglicemie;
• Prevenire le complicanze a lungo termine.

• Carboidrati: 55-60% del fabbisogno calorico giornaliero, di cui il 10% rappresentato dai carboidrati semplici;
• Proteine: 10-15% del fabbisogno giornaliero;
• Lipidi: 30-35% del fabbisogno calorico giornaliero di cui Saturi meno del 10%;
• Monoinsaturi 10-20%, Polinsaturi meno del 10%;
• Colesterolo: 100 mg/1000 Kcal;
• Fibre: 11,7-14,2 g/1000 Kcal (0,5 g/Kg peso corporeo);
• Sodio: meno di 2,4 g/die.

Nella gestione del DMT1 in ambito pediatrico, il diario alimentare (figura 1) è uno strumento fondamentale, essenziale per indagare diversi ambiti clinico-nutrizionali, quali:

• Estrapolazione dei rapporti Ins/CHO;
• Valutazione quali-quantitativa delle abitudini nutrizionali nei pazienti pediatrici con DMT1 e in ambito familiare; valutazione dell’impatto dei macronutrienti sull’andamento glicemico;
• Automonitoraggio complessivo dello stile di vita e dell’andamento glicemico, monitoraggio dell’assunzione alimentare finalizzato al supporto di una gestione consapevole ed equilibrata dell’alimentazione nel DMT1.

Il diario alimentare, somministrato al paziente dal dietista/nutrizionista o dal medico diabetologo, riporta nell’ordine i seguenti parametri caratterizzanti la giornata alimentare e comportamentale del paziente con DMT1:

Figura 1. Diario alimentare

• La qualità degli alimenti assunti a ogni pasto;
• La quantità degli alimenti consumati (evidenziando se si tratti di un peso stimato o realmente pesato sulla bilancia);
• I grammi di CHO contenuti nei cibi registrati, calcolati attraverso l’utilizzo di tabelle dedicate al counting, App per smartphone preposte al conteggio dei CHO e lettura delle etichette nutrizionali;
• Unità di insulina per pasto, secondo la prescrizione diabetologica;
• I valori glicemici, determinati con sensore o glucometro, prima e due ore dopo la somministrazione delle unità d’insulina prescritte per il pasto considerato;
• Eventuali elementi aggiuntivi che possano condizionare l’omeostasi glicemica nel paziente con DMT1, quali la pratica di sport, le malattie intercorrenti, lo stato dell’umore.

La compilazione del diario alimentare per 7 giorni permette una stima realistica delle abitudini alimentari e comportamentali del paziente considerato. I dati raccolti nel diario saranno fondamentali per la valutazione da parte del team diabetologico ed essenziali per l’instaurazione della terapia medico-nutrizionale più appropriata.

Il conteggio dei carboidrati (CHO counting) nasce per pianificare il pasto del bambino e del ragazzo diabetico e per determinare la dose d'insulina che è necessario iniettare prima del pasto. Consiste nel calcolare la quantità totale di carboidrati assunti in un pasto per determinare l'esatta dose di insulina da somministrare. Numerosi studi scientifici dimostrano l'efficacia di questo metodo nel raggiungimento degli obiettivi glicemici prefissati (glicemia, emoglobina glicata) garantendo un'ampia flessibilità nella scelta dei cibi, e delle porzioni e delle ricette più adeguate.

Il razionale è quello di somministrare l'esatta dose di insulina necessaria per metabolizzare i carboidrati assunti, visto che la glicemia è influenzata prevalentemente da questi nutrienti.

All'inizio è necessario pesare tutti i cibi contenenti carboidrati. Per calcolare esattamente il contenuto dei carboidrati nei cibi ci si può avvalere dell'ausilio delle tabelle nutrizionali riportate sulle etichette degli alimenti e nel sito della Società Italiana di Diabetologia. In alternativa, ci si può avvalere di applicazioni per il conteggio dei carboidrati utilizzabili su smartphone e tablet.

L'indice glicemico (IG) di un alimento indica la velocità con cui aumenta la glicemia in seguito all'ingestione di un determinato alimento. L'indice viene calcolato per ciascun alimento rispetto a un alimento di riferimento (glucosio o pane bianco), a parità di contenuto di carboidrati.
La velocità con cui cresce la glicemia varia a seconda dell'alimento che si mangia.

L'indice glicemico (IG) è espresso in termini percentuali: un alimento con un indice glicemico di 50 fa aumentare la glicemia a una velocità pari alla metà di quella provocata dall'ingestione di glucosio oppure di pane bianco.

Tra i carboidrati a basso IG troviamo alcuni cereali e pseudo-cereali come l'orzo, il farro, l'avena, il grano saraceno e la quinoa. Pasta e pane di grano, invece, sono inseriti nella fascia a IG medio anche se, come già accennato, quest'ultimo si abbassa nella varietà integrale e in alcuni formati.

L'indice glicemico può essere influenzato da una serie di fattori che ne causano una certa variabilità:

• La composizione dell’alimento;
• Il processo tecnologico utilizzato per la produzione degli alimenti, il tipo e la durata della cottura;
• Il contenuto in amidi, proteine, fibre e grassi;
• La combinazione con altri alimenti;
• Il tipo di cottura;
• Il grado di maturazione (per es. per la frutta).

• I bambini e i ragazzi con il diabete devono avere una vita sociale uguale agli altri coetanei;
• La partecipazione alle feste e a eventi sociali è un’occasione di divertimento e di socializzazione con i compagni che non va negata perché rinforza nel bambino e nel ragazzo il suo senso di appartenenza al gruppo;
• In queste occasioni è più utile concedere un piccolo strappo alla regola, attuando i giusti accorgimenti;
• Per prepararsi nel modo migliore può essere utile:
• Informare chi organizza la festa che il bambino ha il diabete, in modo da poter effettuare con tranquillità il controllo della glicemia o la somministrazione di insulina se necessari;
• Informarsi sul tipo di alimenti che verranno serviti, il luogo dove si svolgerà la festa, le attività previste.

Grazie a queste informazioni sarà possibile valutare insieme al diabetologo e alla nutrizionista, prima di partecipare alla festa, gli interventi più corretti da attuare.

Durante una festa è utile:

• Decidere insieme al bambino cosa desidera mangiare in base ai diversi alimenti proposti;
• Se ci troviamo lontano dai pasti (ad esempio nel pomeriggio) possiamo valutare la somministrazione di un’iniezione supplementare di insulina ultrarapida in base a cosa il bambino vorrà mangiare e al valore della glicemia;
• Prediligere il consumo di bevande senza zucchero.

• Le indicazioni nutrizionali di un bambino/adolescente con diabete sono le stesse di qualunque altro coetaneo senza diabete, quindi è importante che si alimenti come i compagni;
• I carboidrati sono l’unico macronutriente in grado di influenzare direttamente la glicemia post-prandiale, pertanto, il bambino con diabete di tipo 1 prima di ogni pasto deve praticare una dose di insulina adeguata al contenuto in carboidrati, per controllare l’innalzamento glicemico dato dall’introduzione degli stessi;
• L’alimentazione di una persona con diabete di tipo 1 NON è una DIETA, ma prevede le indicazioni necessarie a impostare un regime alimentare equilibrato indispensabile per la crescita e il fabbisogno psicofisico dell’individuo;
• Non ha bisogno di pasti speciali;
• È importante consumare le giuste quantità di cibo previste e di rispettare le indicazioni fornite circa il quantitativo di carboidrati in grammi indicato sulla certificazione fornita dal centro diabetologico alla famiglia.

• Rielaborare il menù indicando la porzione in grammi degli alimenti fonte di carboidrati;
• Certificare la necessità di una dieta specifica con carboidrati fissi da inviare al comune/genitore e dieta ricettata in caso di Celiachia associata;
• Prendere contatti con la dietista della ristorazione collettiva o con referente mensa scolastica.

• Il personale scolastico dovrà vigilare che il bambino/ragazzo assuma tutti i carboidrati previsti;
• Nel caso in cui il bambino non riesca a finire la pasta o il pane invitarlo a sostituirlo con altri alimenti fonte di carboidrati;
• I «bis» di primi piatti non è consentito;
• Se ci sono delle feste a scuola bisogna avvertire i genitori in tempo  in modo tale da adeguare la dose insulinica;
• È necessario sapere che prima di effettuare il pasto il bambino con diabete deve sempre eseguire l’iniezione d’insulina;
• È importante che non ci siano ritardi o anticipi nell’inizio effettivo del pasto rispetto al momento dell’assunzione d’insulina;
• Può succedere che sia necessario assumere uno snack fuori pasto, anche durante la lezione se i valori glicemici tendono al basso ed è opportuno lasciarlo fare perché questo serve a prevenire l’ipoglicemia.

Di seguito alcuni suggerimenti per migliorare la dieta e la qualità di vita di un bambino o ragazzo con diabete di tipo 1:

• Limitare l'assunzione di zuccheri semplici, ad esempio durante la colazione e il pranzo;
• Prediligere i carboidrati complessi a basso Indice Glicemico (IG);
• Distribuire i nutrienti giornalieri nei 3 pasti principali: colazione, pranzo e cena più due spuntini;
• Pregolarmente attività fisica di tipo aerobico