Secondo la oramai storica definizione del 1958 del medico inglese John Apley, i dolori addominali ricorrenti (DAR) sono caratterizzati dalla presenza di almeno 3 episodi di mal di pancia, che si verificano in un periodo di 3 mesi, che hanno una intensità tale da interferire sulle attività quotidiane del bambino.

I dolori addominali ricorrenti (DAR) sono un disordine estremamente frequente in età pediatrica avendo una prevalenza del 14% circa nel mondo, si verificano più frequentemente tra le bambine di sesso femminile, tra i 4 e i 6 anni e durante l’adolescenza.

Fortunatamente solamente una piccola percentuale di dolori addominali ricorrenti (DAR) (5-10%) è legato a una causa organica (malattia riscontrabile concretamente). Infatti, il 90-95% dei bambini soffrono di dolori addominali ricorrenti (DAR) di natura funzionale. 

I disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI), attualmente definiti dai Criteri di Roma IV (vedi dopo), sono una varietà di condizioni caratterizzate da sintomi a carico del tratto gastrointestinale che non sono causati dalla presenza di anomalie strutturali o biochimiche.

Ciò significa che, anche se si dovessero fare numerose indagini, non si riuscirebbe a identificarne una causa. I dolori addominali funzionali rientrano tra i disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) e sono quelli caratterizzati dalla presenza di mal di pancia.

Non si sa quale sia la causa precisa dei dolori addominali funzionali, ma recenti evidenze suggeriscono che complesse interazioni tra cervello e intestino giocano un ruolo cruciale. 

I bambini con dolori addominali funzionali spesso sono bambini scrupolosi e zelanti, sono bravi a scuola e nello sport, questo li può esporre ad aspettative eccessive o ansia; a volte possono esserci situazioni familiari, anche normali cambiamenti come la nascita di un fratellino, che vengono vissute con stress dal bambino.

Tali vissuti, in virtù dell’interconnessione tra cervello e intestino, fanno sì che si generi mal di pancia. Tipicamente il bambino con disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) la notte riposa tranquillo, suggerendo che se la testa dorme anche la pancia dorme. 

Per spiegare la causa dei dolori addominali funzionali oggi si parla di modello biopsicosociale in cui su una predisposizione genetica intervengono eventi medici di lieve entità (es. infiammazione della mucosa di basso grado) e fattori psicosociali (es. traumi precoci, stress, ansia, depressione, anche in famiglia) generando una condizione definita “ipersensibilità viscerale”, ovvero una riduzione della soglia del dolore a carico dell’intestino (percezione di dolore anche per stimoli lievi).  

È stato inoltre ipotizzato un ruolo primario anche del microbiota intestinale, tanto che oggi si parla asse “cervello-microbiota-intestino” per motivare la genesi dei dolori addominali funzionali.

Nei lattanti, che ovviamente non sono in grado di esprimersi, è difficile identificare la presenza del dolore addominale. Spesso il pianto è considerato un sintomo legato al mal di pancia, ma si deve essere consapevoli che un bambino può piangere per altri motivi fisiologici (es. fame) o patologici (es. infezione delle vie urinarie) diversi dal dolore addominale. 

I Criteri di Roma IV definiscono colica infantile la presenza di:

• Episodi prolungati o ricorrenti di pianto;
• Agitazione;
• Irritabilità;

Non risolvibili dal genitore, in un lattante di meno di 5 mesi (periodo in cui i sintomi iniziano a risolversi) che si verificano senza causa evidente, in assenza di scarso accrescimento, febbre o altra malattia.

A scopo esemplificativo si può utilizzare la cosiddetta regola del tre: pianto per più di tre ore al giorno, per più di tre giorni a settimana in lattante di età superiore alle tre settimane.

Nei bambini più grandi e negli adolescenti i Criteri di Roma IV riconoscono quattro disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) caratterizzati da dolori addominali che dopo un'appropriata valutazione, non possono essere completamente giustificati dalla presenza di un'altra condizione medica:

• Dispepsia funzionale: è caratterizzata da senso di gonfiore addominale dopo i pasti, sazietà precoce e/o sensazione dolorosa nella regione centro-superiore dell'addome (dolore epigastrico). Tali sintomi devono essere presenti da almeno due mesi;
• Sindrome del colon irritabile (IBS): è caratterizzata dalla presenza di dolori addominali, con frequenza di almeno quattro giorni al mese per almeno due mesi. Si verificano in prossimità della defecazione e si associano a cambiamento nella frequenza delle evacuazioni e consistenza delle feci (es. dure o semiliquide).
  Si possono riconoscere tre sottotipi di Sindrome del colon irritabile in base alla caratteristica delle feci:
  • Sindrome del colon irritabile con diarrea
  • Sindrome del colon irritabile con stipsi
  • Sindrome del colon irritabile mista.

Nei bambini con Sindrome del colon irritabile con stipsi il dolore addominale non si risolve con la regolarizzazione dell’alvo (contrariamente a quanto avviene nel paziente con stipsi funzionale);

• Emicrania addominale: è caratterizzata da episodi violenti di dolore addominale acuto, di solito nella zona intorno all'ombelico, oppure diffuso a tutto l'addome che dura un'ora e più. Il dolore è invalidante, interferisce con le normali attività e può associarsi ad altri sintomi quali anoressia, nausea, vomito, cefalea, senso di fastidio provocato dalla luce (fotofobia), pallore. Tali episodi di dolore sono intervallati da periodi prolungati (da settimane o mesi) di totale benessere. La caratteristica di questo disturbo funzionale gastrointestinale (DFGI) è che i sintomi si ripetono in modo stereotipato, ovvero sempre con le stesse caratteristiche per ogni singolo paziente;
• Dolore addominale funzionale non altrimenti specificato: sono quei dolori addominali che non rientrano nelle caratteristiche dei disordini sopradescritti, è caratterizzato da episodi di dolore che si verificano almeno quattro volte al mese, per almeno due mesi a carattere episodico o continuo che non si presentano esclusivamente durante eventi fisiologici (es. mangiare, mestruazioni).

In età pediatrica un’importante causa di dolore addominale di natura funzionale è la stipsi per cui si rimanda alla “pillola” dedicata.

Secondo le attuali indicazioni internazionali, la diagnosi di dolore addominale funzionale deve basarsi solamente sulla storia clinica, accuratamente raccolta durante la visita, e sull’esame obiettivo.

Il medico deve primariamente accertarsi che non ci siano segni o sintomi di allarme che si associno al dolore addominale (es. scarso accrescimento o perdita di peso, febbre, presenza di sanguinamento intestinale, familiarità per patologie gastrointestinali organiche) e verificare che siano soddisfatti i criteri clinici (vedi sopra) definiti da esperti internazionali della Fondazione di Roma (l’ultimo aggiornamento risale al 2016 con i Criteri di Roma IV). 

È fondamentale, quindi, sottolineare che la diagnosi di disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) deve essere posta “in positivo”, questo significa che è controindicato eseguire una diagnosi di esclusione dopo aver eseguito numerosi esami, per di più se invasivi.

Per quanto la ricorrenza e l’intensità dei sintomi possano essere fonte di preoccupazione da parte della famiglia, sappiamo che non esistono marcatori biochimici o anomalie strutturali che possano obiettivare la diagnosi di dolore addominali funzionale.

Il medico, in base alla storia clinica e dall’accurata visita, valuterà se eseguire accertamenti seguendo il principio ippocratico “primum non nocere”. Ciò significa che le indagini, specie quelle invasive, devono essere limitate solamente ai bambini che presentino segni e sintomi di allarme.

Eseguire alcuni semplici esami di laboratorio (es. emocromo, PCR, esame urine) e lo screening sierologico per la celiachia, possono essere indicati nei pazienti che hanno una lunga storia di dolori addominali. 

La gestione del bambino con disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) può essere molto complessa e, a volte, frustrante. Infatti, per quanto i sintomi siano tanto importanti da richiedere l’intervento di un medico, non essendoci una causa organica, non si hanno a disposizione cure mirate.  

Il primo passo nella gestione del bambino con dolore addominale funzionale è acquisire consapevolezza di cosa sia un disordine funzionale.
Il colloquio tra pediatra e paziente/genitori deve essere approfondito ed esaustivo, è fondamentale educare e rassicurare sulla natura “benigna” della condizione che non comprometterà in alcun modo la salute; tuttavia, non deve essere sminuito il problema (il bambino avverte un dolore reale, non sono capricci). 

Identificare i possibili fattori scatenanti cercando di modificare gli stili di vita rappresenta il secondo passo fondamentale nella gestione del bambino con dolore addominale.
È necessario sottolineare che le terapie comportamentali solo raramente devono avvenire attraverso un supporto psicologico, che deve comunque essere sempre prescritto dal medico.

In casi particolari, specie quando c’è una significativa ricaduta sulla qualità di vita, il medico può indicare trattamenti empirici (ovvero non mirati a una causa specifica). 

È stato osservato che seguire una dieta a ridotto contenuto di frumento o a bassa fermentazione (dieta a basso contenuto di FODMAP, acronimo anglosassone che indica oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli) può ridurre i sintomi nella Sindrome del Colon Irritabile.

In generale è opportuno seguire diete equilibrate, senza “schifezze” (es. merendine, fritti, bevande gasate), ma è importante rimarcare che diete molto restrittive (“in bianco”) non trovano alcuna indicazione e anzi possono essere dannose, specie in un bambino che sta crescendo. 

Filoni di ricerca molto promettenti riguardano l'utilizzo di specifici batteri probiotici per modulare il microbiota intestinale.

Solo in casi selezionati, tenendo conto del rischio/beneficio in età pediatrica, il medico potrebbe prescrivere alcuni farmaci con lo scopo di modulare la soglia di percezione del dolore.

A tal proposito, è interessante sapere che in studi che hanno confrontato l’efficacia di un farmaco rispetto al placebo, si è assistito a una risposta clinica nel più del 40% dei bambini che, non sapendolo, assumevano un “farmaco finto”, ciò a sottolineare che il solo pensiero di assumere una medicina può avere un effetto benefico. 

Visite di controllo periodiche e regolari, necessarie per monitorare l’evoluzione clinica del bambino, hanno un ruolo fondamentale per rafforzare il messaggio positivo di una condizione che non comprometterà in alcun modo la sua salute e nella maggior parte dei casi è destinata a esaurirsi spontaneamente.

Nella maggior parte dei casi i sintomi scompaiono definitivamente in breve tempo (da settimane a mesi).

In alcuni casi i sintomi possono ripresentarsi con andamento “va e viene”, verificandosi soprattutto in occasione di eventi stressanti (es. esame scolastico) o a seguito di eventi clinici intercorrenti (es. gastroenterite).

In generale, come detto, non è pericoloso per la salute del bambino soffrire di dolori addominali funzionali, nel futuro tutti gli obiettivi della vita verranno raggiunti senza problemi.