Idronefrosi nel bambino

Dilatazione congenita del rene che spesso migliora spontaneamente. Negli altri casi l'intervento chirurgico ha un'altissima probabilità di successo 

Per idronefrosi si intende la dilatazione delle vie urinarie, pelvi e calici renali, cioè quel sistema di tubi che veicola le urine prodotte dal rene verso l’esterno.

L’apparato urinario è costituito da 2 parti:

  • Il parenchima renale che filtra il sangue e produce le urine, con cui viene rimosso l'eccesso di scorie, sale ed acqua dall’organismo;
  • La via urinaria che veicola le urine prodotte dal rene verso l’esterno. La via urinaria può essere suddivisa in vari segmenti, dal rene verso l’esterno, la pelvi renale, l’uretere, la vescica, e l’uretra.

Nell'idronefrosi, le urine si accumulano solo nella parte prossimale della vie urinarie (pelvi) che, di conseguenza, si distende e diviene più grande del normale. Se invece la dilatazione si estende a tutto il tubo che unisce il rene alla vescica (uretere), si parla di idroureteronefrosi.

L’idronefrosi può essere la conseguenza di un deficit nella contrattilità delle vie urinarie, nel qual caso può anche migliorare spontaneamente, di un’ostruzione, solitamente al passaggio tra la pelvi e l’uretere denominata giunto pielo-ureterale, o un reflusso di urina dalla vescica verso il rene.

Dal punto di vista dell’evoluzione, in alcuni casi, l’idronefrosi è lieve (si può allora usare anche il termine pielectasia) e può scomparire spontaneamente, non ha conseguenze per il paziente. 

In altri casi, l'idronefrosi può essere più grave e durare nel tempo, ed può presentarsi assieme o causare un danno renale.

Nella maggior parte dei casi l’idronefrosi viene diagnosticata in epoca prenatale attraverso le ecografie prenatali, ecografia morfologica fetale eseguita alla 20-23a settimana di gravidanza, o più tardi nel corso della gravidanza.

Attraverso l’ecografia prenatale viene valutato:

  • se è coinvolto un solo rene o entrambe
  • l’aspetto dell’altro rene in caso di idronefrosi monolaterale
  • la gravità della dilatazione
  • la quantità di liquido amniotico cioè del liquido in cui è immerso il feto in utero. Esso è prodotto dalle urine del bambino stesso. Se il rene non è in grado di produrne abbastanza la qualità di liquido sarà scarsa.

Gli interventi prenatali nei feti con idronefrosi non è frequente ed di solito non occorre modificare tempo e luogo in cui eseguire il parto.
In caso di importante idronefrosi di entrambi i reni sarà importante monitorare la situazione durante la gravidanza ed eseguire una valutazione, già in epoca prenatale, da parte dell'urologo pediatra.

La gestione dopo la nascita andrà valutata caso per caso.

  • Se l'idronefrosi evidenziata prima della nascita è lieve e scompare già prima della nascita possono non essere necessari accertamenti post-natali;
  • Se l'idronefrosi riguarda un solo rene o se è di grado lieve, in genere si esegue un controllo ecografico entro il primo mese di vita. Secondo il risultato ecografico o in caso di sintomi potrebbero essere richiesti altri accertamenti.
  • Se l'idronefrosi è di grado elevato, grave, o riguarda tutti e due i reni dovrà essere fatta un'ecografia entro i primi giorni di vita, 4-7 giorni, e successivamente ripetuta ad 1 mese di vita. Secondo il risultato ecografico o in caso di sintomi potrebbero essere richiesti altri accertamenti.
  • Se l'idronefrosi è riscontrata dopo la nascita, è possibile che siano necessarie altre indagini a seconda del grado di dilatazione delle vie urinarie e dei sintomi.
     

L'ecografia postnatale consentirà di definire meglio:

  • L’entità della dilatazione;
  • L’aspetto e lo spessore del tessuto renale funzionante;
  • L'eventuale presenza di dilatazione dell'uretere (megauretere);
  • L'aspetto dell'altro rene e della vescica. 

 

Idronefrosi nel bambino

Fig 1. Ecografia postnatale di una idronefrosi di IV grado

  • Stenosi del giunto pielorureterale: ostacolo parziale a livello del passaggio tra rene e uretere. Può essere presente solo da un lato nell’85% dei casi. È più frequente nei maschi, sul lato sinistro.
  • Reflusso vescica ureterale: passaggio di urine dalla vescica ai reni attraverso l’uretere, il canale attraverso cui passano le urine da rene a vescica.
  • Valvole dell'uretra posteriore: ostacolo al passaggio di urina a livello del canale che porta l’urina dalla vescica all’esterno, uretra. La vescica appare ecograficamente molto distesa con pareti ispessite. Spesso è presente anche la dilatazione degli ureteri che vengono visualizzati durante l’ecografia. Interessa solo i maschi.

Le idronefrosi riscontrate prima della nascita sono asintomatiche.

A volte le idronefrosi possono essere presenti contemporaneamente ad infezioni delle vie urinarie che danno:

  • Febbre
  • Urine maleodoranti
  • Rifiuto della alimentazione
  • Vomito, diarrea  
  • Sonnolenza.

In presenza di questi sintomi deve sempre essere eseguito esame urine ed urinocoltura ed in caso di positività iniziare terapia antibiotica e successivamente proseguire la terapia antibiotica a dose profilattica, preventiva, fino a completamento dell’inquadramento diagnostico.

Nel bambino più grande, l’idronefrosi può presentarsi con un dolore intermittente, che compare e scompare, di tipo colico, forte e improvviso, al fianco.

Nel sospetto di stenosi del giunto pielo-ureterale è necessario eseguire una scintigrafia renale dinamica. L'esame utilizza un radio-isotopo che viene captato dal rene ed eliminato nelle urine e fornisce informazioni sia sul funzionamento del rene che sulla gravità dell'ostacolo al deflusso delle urine.

In caso di contestuale dilatazione ureterale o di una dilatazione bilaterale nel maschio è utile eseguire anche un esame chiamato cistografia minzionale. L’esame consiste nel posizionare un catetere vescicale, somministrare mezzo di contrasto in vescica ed eseguire delle radiografie durante il riempimento vescicale e la minzione, fuoriuscita dell’urina all’esterno. L’esame valuta la presenza di reflusso vescico-ureterale ed esclude un’ostruzione uretrale allo svuotamento vescicale.

La maggior parte delle idronefrosi va incontro ad un miglioramento spontaneo nei primi 12-24 mesi di vita. Nei bambini con diagnosi di idronefrosi "ostruttiva" o con idronefrosi sintomatica può essere necessario l'intervento chirurgico.

La tipologia e la tempistica dell’intervento devono essere concordate con il collega urologo pediatra.
 

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  • A cura di: Marco Castagnetti, Laura Lucchetti
    Unità Operativa di Urologia Pediatrica
    Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi
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Ultimo Aggiornamento: 02  Marzo 2022 


 
 

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