Scroto acuto in età pediatrica

Malattia caratterizzata da una infiammazione acuta a carico dei testicoli, dovuta a diverse cause e che implica un intervento diagnostico e terapeutico tempestivo 

Con il termine di “scroto acuto” si intende una serie di patologie con una sintomatologia simile caratterizzata da: dolore in sede scrotale (che può irradiarsi anche alle regioni vicine), tumefazione scrotale e infiammazione.
Lo scroto acuto rappresenta la seconda causa in ordine di frequenza, dopo l’appendicite acuta, di urgenza chirurgica in età pediatrica e comprende:

  • Torsione del testicolo;
  • Epididimite;
  • Torsione dell'appendice del testicolo;
  • Ernia inguinale strozzata;
  • Traumi;

È una condizione patologica caratterizzata dalla anomala rotazione del funicolo spermatico e del testicolo intorno al proprio asse.
Il funicolo spermatico è un cordone che connette il testicolo al resto dell'organismo e che raccoglie al suo interno diverse strutture, tra le quali i vasi sanguigni che irrorano il testicolo.

Pertanto, se la diagnosi e il trattamento non avvengono tempestivamente, soprattutto in caso di torsione completa, la riduzione del flusso sanguigno testicolare che si viene a creare, determina danni irreversibili alla vitalità e quindi alla funzionalità del testicolo.

Può interessare qualsiasi età, con due picchi di maggiore incidenza nel paziente pediatrico: l’epoca neonatale e la pubertà. Si può verificare sia durante il sonno che durante l'attività fisica.

La torsione del testicolo si manifesta a causa della concomitante presenza di fattori favorenti e di fattori scatenanti.
Tra i fattori favorenti sembra essere determinante una certa predisposizione anatomica, identificabile in un'anomalia di fissazione del testicolo al sacco scrotale che rende possibile un suo abnorme movimento rotatorio.

Questa condizione è stata definita dagli autori anglosassoni come "Bell Clapper Deformity", cioè anomalia a "batacchio di campana": il testicolo, privo del legamento scrotale e in presenza di lassità dell'elemento di fissazione posteriore (mesorchio), può facilmente andare incontro a una abnorme rotazione.

Un altro fattore predisponente la torsione è rappresentato dalla presenza, sin dall’infanzia, di un abnorme motilità testicolare (il cosiddetto “testicolo retrattile” o “gliding testis” o “testicolo ad ascensore”) che determina la risalita di un testicolo normalmente situato nello scroto verso il canale inguinale.

Invece, tra i fattori scatenanti è descritta una brusca e improvvisa contrazione del muscolo cremastere (muscolo che avvolge i testicoli), dovuta a un trauma, all’esercizio fisico o al freddo, che favorirebbe la risalita della gonade verso l’alto, tale da provocare una riduzione del flusso sanguigno del testicolo.

I sintomi suggestivi di torsione testicolare sono rappresentati dall'insorgenza improvvisa di dolore, così violento da accompagnarsi spesso a nausea e vomito. 

Riferito prevalentemente in sede scrotale, il dolore può irradiarsi anche verso le regioni limitrofe, come quella inguinale. All'ispezione, si osserva aumento di volume della metà dello scroto interessato, con ispessimento e arrossamento della cute e perdita della sua normale plicatura.

Dopo poche ore di mancato deflusso di sangue venoso e di mancato afflusso di quello arterioso, il testicolo va inevitabilmente incontro ad alterazioni strutturali irreversibili che esitano in una perdita della sua vitalità (necrosi).

Il tempo limite entro il quale si deve intervenire, derotando il testicolo, al fine di ristabilirne la circolazione sanguigna, è compreso tra le quattro e le sei ore dall’insorgenza dei sintomi.

Frequentemente, la torsione del testicolo è preceduta da episodi di torsione incompleta del testicolo (subtorsione), i quali sono episodi dolorosi di entità più modesta rispetto a quello che caratterizza la torsione vera e propria. 

Ai fini diagnostici acquistano particolare importanza sia precedenti episodi dolorosi testicolari (torsioni incomplete o subtorsioni) che l'età del paziente.

Durante la visita, la palpazione del testicolo può risultare difficoltosa in età pediatrica, in quanto esacerba molto il dolore. Nelle fasi precoci è possibile apprezzare il testicolo indurito e stirato verso l'alto.

Il dolore viene tipicamente accentuato se si solleva il testicolo (segno di Prehn). Il riflesso cremasterico (stimolazione tattile dell’interno coscia che determina la contrazione spontanea del muscolo cremastere con conseguente risalita verso l’alto del testicolo) non può essere osservato nel lato della torsione.

L'ecocolordoppler testicolare è l'esame strumentale che permette di evidenziare sia l'assenza del flusso sanguigno testicolare che la presenza di una spirale a livello del cordone spermatico consentendo di confermare il sospetto diagnostico.

Il successo della terapia dipende dalla precocità della diagnosi e dal tempestivo trattamento, che consiste nella contro-torsione (derotazione), che può essere eseguita manualmente o più spesso chirurgicamente.

L'epididimo è un organo di piccole dimensioni, addossato al margine posteriore del testicolo, la cui funzione è quella di raccogliere gli spermatozoi prodotti dal testicolo favorendone la maturazione e il deflusso verso il dotto deferente.
Dal mescolamento degli spermatozoi maturi con liquidi prodotti dalle vescicole seminali e da altre ghiandole accessorie, si forma lo sperma.

L'epididimite, processo infiammatorio a carico dell’epididimo, può dare sintomi molto simili alla torsione del testicolo, tuttavia non con la stessa improvvisa insorgenza e violenza del dolore.
Nell’adulto e nell'adolescente è generalmente causata da batteri correlati all'attività sessuale. Invece, nel bambino prima della pubertà, le cause dell’epididimite non sono sempre chiare.

Può essere sostenuta da cause batteriche e può colpire bambini che presentino fenomeni infettivi a carico delle vie urinarie, favoriti spesso da condizioni patologiche a carico delle porzioni inferiori dell’apparato urinario (collo vescicale e uretra).

Essendo i sintomi dell'epididimite molto simili a quelli della torsione testicolare si può facilmente incorrere in errori diagnostici.
L'utilizzo dell'esame ecografico con l’impiego del doppler è di fondamentale ausilio diagnostico per distinguere l’epididimite dalla torsione testicolare e non può in nessun caso essere omesso.

Dalla seconda infanzia fino a circa dieci anni di età, la causa più frequente di scroto acuto è rappresentata dalla torsione dell'appendice del testicolo, chiamata anche Idatide di Morgagni.

L’appendice del testicolo è un residuo embrionario con la forma di una piccola clava, localizzata tra il polo superiore del testicolo e la testa dell'epididimo. La comparsa nella sede tipica di una “macchia scuro-bluastra” palpabile, consente una diagnosi pressoché di certezza.

Il riposo associato a una terapia antinfiammatoria permettono, in genere, la risoluzione del dolore in pochi giorni.
Tuttavia, se la reazione infiammatoria scrotale e la sintomatologia dolorosa sono molto marcate e non si risolvono con la terapia medica, può essere necessario procedere all'asportazione chirurgica dell'appendice torta in anestesia generale.

Nel bambino l’ernia inguinale è congenita ed è dovuta alla mancata chiusura spontanea del dotto peritoneo-vaginale, un canale che mette in comunicazione la cavità addominale (dove durante la gravidanza si forma il testicolo) con lo scroto (dove migra e si fissa il testicolo stesso prima della nascita).

La persistenza di questa comunicazione può consentire il passaggio del contenuto intestinale (omento, anse intestinali) attraverso il canale inguinale. 
Talvolta una porzione di intestino resta intrappolata nello scroto e non può più essere riportata in addome (ernia incarcerata). L’incarceramento dell’intestino può determinare l’interruzione dell’irrorazione sanguigna sia dell’intestino che del testicolo che risulta compresso dal contenuto del sacco erniario (ernia strozzata). 

L’ernia strozzata è caratterizzata dalla comparsa di una tumefazione fissa, non riducibile (intestino fuoriuscito e non riportabile in addome), di consistenza dura, dolente e dolorabile alla palpazione con cute sovrastante iperemica. Il bambino presenta pianto inconsolabile e, in alcuni casi, vomito e distensione addominale.

Ha un’incidenza nella prima infanzia tra lo 0.8% ed il 4%, più alta nel primo anno di vita con un picco nel primo mese e interessa con maggiore frequenza i bambini nati prematuramente. La diagnosi non è difficile, in quanto si basa fondamentalmente sulla palpazione della tumefazione, la cui consistenza dovrebbe orientare correttamente la diagnosi.

Alcune volte i segni locali (tumefazione inguinale o inguino-scrotale) possono essere nascosti dal pannolino o possono prevalere alcuni sintomi comuni ad altre patologie (irrequietezza, pianto, vomito, progressiva distensione addominale) con conseguente ritardo diagnostico.                                                                                     

L'ecografia può essere di aiuto nei casi dubbi, invece una radiografia addominale può rilevare i segni dell'occlusione intestinale e la presenza di contenuto gassoso intestinale nella regione inguinale e nello scroto. 
Il trattamento dell’ernia inguinale è sempre chirurgico, in caso di ernia strozzata l’intervento viene eseguito in urgenza.

Un trauma nella regione scrotale con lesione del testicolo è un evento raro in età pediatrica. Nei bambini, il testicolo ha un volume minore e uno scarso peso rispetto all’adulto, pertanto sono ridotte sia la superficie bersaglio che la massa che si oppone alla forza del trauma.

I traumi testicolari in età pediatrica sono generalmente traumi da urto (come quelli dovuti a un pugno o un calcio o una pallonata).

 L'approccio chirurgico è necessario nelle lesioni di maggiore entità, in genere conseguenza di traumi sportivi ed è finalizzato all'evacuazione dell'ematoma e alla riparazione della lesione parenchimale.

Soltanto in caso di compromissione vascolare severa può essere necessario procedere con l'asportazione del testicolo.


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  • A cura di: Lorna Spagnol
    Unità Operativa di Chirurgia Andrologica
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 10  Maggio 2022 


 
 

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