La correzione di alcune cardiopatie congenite che coinvolgono il cuore destro (ad es. tetralogia di Fallot, truncus arteriosus, etc.) implica l’apertura dell’efflusso destro ovvero la connessione tra il ventricolo destro e le arterie polmonari. Tale apertura viene fatta o tramite un tessuto detto patch che viene cucito per allargare il tronco della polmonare già presente o mediante l’interposizione di un tubo valvolato (condotto).

Nel caso dell’allargamento con il patch la chirurgia provoca la perdita di funzione della valvola polmonare con conseguente insufficienza. Nel caso di utilizzo del condotto, questo, essendo di materiale protesico, ha una durata definita e il suo malfunzionamento determina insufficienza o stenosi (restringimento).

Sia l’insufficienza che la stenosi dell’efflusso destro hanno effetti deleteri sul ventricolo destro.

Nel caso di insufficienza, il ritorno di sangue dalle arterie polmonari al ventricolo destro provoca un allargamento del ventricolo, con conseguente aritmie fino allo scompenso del ventricolo stesso. In questi casi è necessario intervenire prima che la dilatazione del ventricolo sia irreversibile.

La stenosi, invece, fa sì che il ventricolo destro debba pompare contro una resistenza. La sua risposta a questo incrementato lavoro è l’ipertrofia (un ispessimento delle pareti che poi tendono a disfunzionare portando allo scompenso cardiaco).

I sintomi della disfunzione dell’efflusso destro possono essere sfumati. I pazienti sottoposti a questo tipo di chirurgia vengono in genere controllati sia con l’ecocardio ma anche con angio RMN seriate che mostrano in maniera precisa le dimensioni del ventricolo destro e il grado di stenosi o insufficienza valvolare.

Nella maggior parte dei casi è presente una riduzione della capacità funzionale, ovvero non si riescono più a fare le attività fisiche. Inoltre possono essere presenti aritmie fino a un quadro conclamato di scompenso cardiaco, fino al decesso.È quindi necessario mettere una valvola nuova che funzioni bene.

Al giorno d’oggi esistono due tecniche per la valvolizzazione dell’efflusso destro: tramite la chirurgia tradizionale o tramite trattamento transcatetere.

Entrambe le tecniche hanno dei rischi e dei benefici. Il suo caso è stato discusso collegialmente e si è deciso che l’approccio migliore (in termini di minore rischio e maggiore beneficio) è quello di approfondire gli accertamenti per un possibile trattamento transcatetere.

Infatti il cateterismo cardiaco viene in primo luogo effettuato per valutare la fattibilità dell’impianto valvolare.

L’intervento si svolge nella sala di Emodinamica, in anestesia generale, e ha la durata di circa un paio di ore. Viene svolta tramite l’uso dei raggi x (fluoroscopia).

Generalmente vengono punte una vena (dell’inguine o del collo) e un’arteria (femorale).Con un cateterino, attraverso la vena femorale si raggiunge il ventricolo destro e le arterie polmonari. Vengono fatte delle misurazioni pressorie e, tramite l’iniezione di mezzo di contrasto vengono prese le misure precise della zona da trattare.

Prima di iniziare l’impianto della valvola viene fatto un test per valutare se la valvola, una volta impiantata, possa comprimere strutture vitali per il cuore quali ad esempio le arterie coronarie (piccoli vasi che portano nutrimento al muscolo cardiaco), l’aorta o altre strutture.

Pertanto un pallone viene inserito e gonfiato nell’efflusso destro e contemporaneamente vengono iniettate mediante mezzo di contrasto le arterie coronarie. Se il test è positivo, ovvero le coronarie non vengono minimamente improntate dal pallone, si prosegue la procedura. In caso contrario, il paziente viene svegliato e si ridiscute il caso con i colleghi cardiochirurghi.

Figura 1 - Impianto di una valvola polmonare per via transcatetere.

Una volta definita la fattibilità della procedura, viene preparata la valvola polmonare che può essere impiantata direttamente nell’efflusso destro o richiedere prima l’impianto di uno stent (ovvero una retina metallica) che aiuta la valvola a rimanere in sede e a mantenere le dimensioni desiderate. In commercio esistono diverse valvole impiantabile per via percutanea.

Le più comunemente usate sono quelle montate sul pallone e sono: la valvola Melody (figura 2), una valvola giugulare bovina inserita in uno stent e la valvola Edwards (figura 3) costruita con pezzi di pericardio (foglietto che circonda il cuore). Dal 2022 sono disponibili delle valvole cosiddette autoespandibili, ovvero non vengono montate su pallone ma si aprono spontaneamente una volta scoperte dal loro catetere portante (Fig.4, Fig 5).

Queste ultime permettono di trattare efflussi destri di grosse dimensioni con insufficienza molto rilevante. La decisione sul tipo di valvola si basa in genere su aspetti tecnici quali l’anatomia del tratto da trattare, le dimensioni e il tipo di lesione (stenosi o insufficienza).

Figura 2 - Valvola Melody

Figura 3 -.Valvola Edwards

Figura 4 - Venous P Valve

Figura 5 - Harmony Valve

Una volta inserita la valvola viene fatta una iniezione di mezzo di contrasto per controllarne la continenza. A fine procedura i cateteri vengono rimossi e all’inguine ci saranno delle medicazioni compressive, talvolta può essere presente un punto di sutura che viene rimosso il giorno successivo.

Benefici

• Ha un’efficacia paragonabile alla chirurgia;
• È meno invasivo;
• Richiede un tempo minore di ospedalizzazione.

Rischi

• Sono rari.

Le complicanze possibili includono:

• Spostamento della valvola o dello stent durante l’impianto (in genere si cerca di recuperarli mediante l’approccio percutanea ma non sempre è possibile e in quei casi si ricorre a chirurgia urgente);
• Compressione delle arterie coronarie (molto raramente nonostante la negatività del test di occlusione il posizionamento della valvola può causare compressione delle arterie coronarie). Questa complicanza è molto pericolosa e può portare alla morte;
• Rottura del condotto (nel caso di condotti molto calcifici si può assistere a piccole rotture che in genere vengono trattate in sala direttamente tramite impianto di stent coperti da materiale protesico);
• Sanguinamento dalle vie aeree ed emotorace;
• Endocardite (infezione della valvola): tale rischio esiste anche nei mesi/anni dopo l’impianto (come per tutti gli impianti anche chirurgici);
• Come per tutte le procedure invasive esiste un rischio di morte seppur basso.

Si può riprendere la normale attività quotidiana pochi giorni dopo la procedura. L’attività fisica può essere ripresa dopo circa 3 mesi e in genere dopo la visita di controllo. Bisogna prendere aspirina per tutta la vita.

Si deve fare la profilassi antibiotica per l’endocardite batterica prima di sottoporsi ad alcune procedure (es. interventi sui denti). Si effettuano controlli periodici con visite ed ecocardiogramma in genere ad 1 mese, 6 mesi, e poi a discrezione del cardiologo curante.

Il dispositivo in genere non controindica la Risonanza Magnetica e il passaggio al metal detector. Controlli almeno annuali dello stato dei denti e della cute per escludere infezioni/carie.