Varicocele

Dilatazione anomala delle vene del plesso venoso del funicolo spermatico, situato a livello scrotale 

Il varicocele è una patologia causata da un insufficiente drenaggio (flusso) venoso che determina una dilatazione anomala delle vene del plesso venoso pampiniforme, situato nel funicolo spermatico.
Il plesso venoso pampiniforme è una rete di vene che sbocca nelle vene testicolari e che drena, dal testicolo e dall’epididimo, il sangue povero di ossigeno destinato a tornare al cuore per il processo di ossigenazione. Si distinguono due tipi di varicocele: il varicocele idiopatico e il varicocele secondario.

Il varicocele idiopatico, anche detto primario, è la tipologia più comune di varicocele in età pediatrica ed è chiamato così perché le cause che scatenano questa dilatazione delle vene non sono correlate ad altre condizioni anomale di salute e restano ancora poco conosciute. 

Il varicocele idiopatico colpisce circa il 10-20% della popolazione maschile e viene considerato un fattore concomitante di infertilità maschile nel 35-40% dei casi.

Suscettibile di correzione chirurgica, si osserva già in epoca pediatrica-adolescenziale e i segni premonitori possono essere identificati già nella prima infanzia.

In età pediatrica, viene prevalentemente osservato nei periodi prepuberale e puberale. Il varicocele non si presenta in egual misura d’ambo i lati: nell’ 85% e oltre dei casi interessa il lato sinistro, nell’11% è bilaterale e nel 4% interessa soltanto il lato destro.

Questa maggiore incidenza del varicocele a sinistra è dovuta al fatto che esistono due differenti sistemi di sbocco delle vene testicolari: la vena del testicolo sinistro sfocia nella vena renale sinistra ad angolo retto, mentre la vena spermatica destra si collega alla vena cava inferiore ad angolo acuto.

Pertanto, a sinistra si viene a creare una condizione anatomica per la quale il sangue, per tornare verso il cuore, deve percorrere una strada “più difficile” e può più facilmente ristagnare e refluire verso il testicolo, dando luogo al varicocele. Asintomatico in età pediatrica, viene spesso diagnostico occasionalmente, nel corso di una visita andrologica eseguita per altri motivi. 

II meccanismo all'origine del varicocele idiopatico non è ancora del tutto chiarito.
Si presume che le valvole all’interno delle vene del plesso pampiniforme, a un certo punto smettano di funzionare correttamente. Le valvole hanno il compito di spingere il sangue povero di ossigeno dal testicolo verso il cuore.

Quando esse diventano incontinenti, le vene non riescono più a far defluire tutto il sangue dai testicoli, quindi una parte di esso inizia a fluire in senso opposto e, ristagnando all’interno delle vene, ne determina un’anomala dilatazione.

Sia reperti anatomo-funzionali che contributi endocrino-istologici hanno portano alla conclusione che la causa di questa insufficienza del sistema valvolare delle vene testicolari sia multifattoriale, ossia dipendente da fattori ereditari, anatomici e costituzionali.

Il varicocele può essere quindi considerato un problema congenito, in cui la genetica svolge un ruolo non trascurabile, che diventa clinicamente evidente nell’adolescente. L’incidenza aumenta fino ad oltre il 50% se il varicocele è presente in un parente di primo grado.

Il reflusso (flusso inverso) di sangue venoso, non ossigenato, con il tempo determina una riduzione del volume testicolare e della funzionalità del testicolo, caratterizzata da alterazioni della spermatogenesi (processo che porta alla formazione e alla maturazione degli spermatozoi) con possibile conseguente riduzione sia del numero che della motilità degli spermatozoi.

I meccanismi chiamati in causa per spiegare come il reflusso venoso possa concorrere al danno testicolare sembrano essere rappresentati: 

  1. Da un aumento della temperatura scrotale responsabile di un effetto dannoso sul testicolo. Durante l’embriogenesi, il testicolo si forma nell’addome ma migra nello scroto dove è presente una temperatura di circa 1,5 °C più bassa di quella addominale;
  2. Da una riduzione della concentrazione di ossigeno e aumento dei prodotti di scarto (metaboliti tossici), provenienti dalla vena renale, nel circolo capillare del testicolo stesso;
  3. Dallo stress ossidativo cellulare, che è una condizione caratterizzata da un’eccessiva produzione di radicali liberi, specie reattive dell’ossigeno, che si manifesta quando gli ossidanti superano i sistemi di difesa antiossidanti delle cellule con conseguente danneggiamento degli spermatozoi.

L'insieme di questi fattori e di altre alterazioni che si vengono a determinare a carico del metabolismo degli ormoni sessuali, può ridurre la capacità del testicolo di produrre gli spermatozoi e avere quindi un impatto negativo sulla fertilità

L'ipotrofia testicolare rappresenta il segno clinico della sofferenza testicolare ed è proporzionale sia al grado del varicocele sia al tempo in cui il testicolo rimane esposto ai danni provocati dal varicocele. Si comprende pertanto, come sia fondamentale una precoce diagnosi e un tempestivo trattamento, al fine di preservare la normale funzionalità del testicolo. 

Già nei primi anni di vita è possibile identificare alcuni segni premonitori di un futuro varicocele, come ad esempio, una maggiore lunghezza dello scroto a un’età nella quale esso è solitamente “contratto” perché le gonadi sono fisiologicamente retrattili e l’ancora più tipica immagine “bluastra”, visibile alla radice dello scroto, che si accentua con la manovra di Valsalva o con l’aumento passivo della pressione addominale.

La diagnosi viene fatta ambulatorialmente con l'esame clinico del paziente. La visita, che deve essere eseguita sia in posizione supina che in posizione eretta, a riposo e con la manovra del Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa della durata di circa 10 secondi), permetterà di evidenziare e diagnosticare la presenza di dilatazioni venose all'interno dello scroto.

Nei casi più importanti le dilatazioni possono essere evidenti già con la semplice osservazione dello scroto.
La classificazione clinica del varicocele, basata sulla valutazione clinica delle varici venose contempla tre gradi di varicocele di crescente gravità:

  • I Grado: evocabile (ad esempio con la manovra di Valsalva);
  • II Grado: palpabile;
  • III Grado: visibile.

L'ecocolordoppler è senza dubbio, tra le indagini diagnostiche strumentali, quella più attendibile. Permette, infatti, di classificare il varicocele in base alla sua estensione, di mettere in evidenza la presenza di un reflusso patologico, di riconoscere le forme realmente bilaterali, di valutare la morfologia testicolare, di escludere le forme secondarie e di valutare, dopo il trattamento correttivo, l'eventuale persistenza delle dilatazioni. 

I criteri raccomandati per le indicazioni al trattamento del varicocele in epoca puberale sono rappresentate da:

  • Varicocele di II grado associato ad ipotrofia testicolare;
  • Varicocele di III grado;
  • Varicocele associato ad altre condizioni che possono ridurre la fertilità;
  • Alterazioni dello spermiogramma (dal compimento della maggiore età);
  • Varicocele sintomatico.

L’intervento chirurgico si basa sulla legatura-sezione o sull’occlusione dei vasi spermatici.
La legatura-sezione può essere eseguita:

  • A livello inguinale o sub-inguinale con tecniche open;
  • A livello sovra-inguinale con tecniche open o laparoscopiche.

A qualunque livello si esegua la legatura e la successiva sezione dei vasi spermatici, è preferibile usare delle forme di magnificazione ottica (microscopio ottico o laparoscopia) in quanto la vena spermatica ha un calibro piccolo, di circa 0,5 mm.

In generale tecniche quali la microchirurgica inguinale o sub-inguinale (con l’ausilio del microscopio ottico) o la legatura sovrainguinale open o laparoscopica, con risparmio delle strutture linfatiche sono da preferirsi perché consentono di prevenire forme di idrocele post-operatorie (raccolta di liquido citrino attorno al testicolo). 

Un’altra opportunità terapeutica è fornita dalla radiologia interventistica e prevede l’occlusione delle vene spermatiche mediante l’iniezione di sostanze sclerosanti. 

Tutte e tre le tecniche rappresentano una valida opzione terapeutica, sono gravate da rare complicanze e da una bassa incidenza di recidive. Possono essere eseguite in regime di day surgery o di one-night surgery (chirurgia in un giorno o con un singolo pernotto in ospedale).

Vengono abitualmente eseguiti periodici controlli ambulatoriali fino al compimento del 18° anno di età, epoca in cui viene prescritto l'esame del liquido seminale, che permetterà di valutare la funzionalità testicolare e l'efficacia del trattamento correttivo eseguito.

 

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  • A cura di: Lorna Spagnol
    Unità Operativa di Chirurgia Andrologica
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 11  Maggio 2022 


 
 

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