Agammaglobulinemia, malattia di Bruton

Agammaglobulinemia di Bruton- Agammaglobulinemia Congenita- Agammaglobulinemia X Recessiva (XLA)
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16 febbraio 2018

CHE COS'E'

L'Agammaglobulinemia o malattia di Bruton è il prototipo delle immunodeficienze di tipo umorale (quelle che colpiscono gli anticorpi o immunoglobuline).  E' caratterizzata da livelli molto bassi o assenti di immunoglobuline nel siero e da assenza di linfociti B circolanti. Questi pazienti non sono in grado di produrre anticorpi.

La malattia e' causata dalla mutazione di un gene, situato sul cromosoma X (vedi "per approfondire"), che codifica per la proteina "Bruton Tyrosine Kinase" (BTK) in onore di Odgen Bruton che per primo descrisse questa malattia nel 1952. 

Nell'85-90% dei casi la malattia colpisce bambini di sesso maschile. In un 10-15% dei casi, tuttavia, sono affette anche bambine poiché, al posto del gene BTK, possono essere coinvolti altri geni che contribuiscono alla formazione del recettore localizzato sulla superficie dei linfociti B (B Cell Receptor-BCR), essenziale per la produzione degli anticorpi. La trasmissione in questo caso non è legata al cromosoma X ma ad altri cromosomi (autosomica recessiva). 

La forma X-recessiva colpisce in media un bambino ogni 150.000 nati vivi, mentre la forma autosomica recessiva è molto più rara.

COME SI MANIFESTA

I pazienti affetti da agammaglobulinemia presentano infezioni ricorrenti da streptococchi, stafilococchi e Haemophilus influenzae, che compaiono verso la fine del primo anno o nel corso del secondo anno di vita: durante i primi sei mesi di vita, questi bambini sono protetti dagli anticorpi che hanno ricevuto dalla mamma durante la gravidanza.

Le infezioni batteriche in questi pazienti hanno spesso un decorso grave, ma rispondono alla somministrazione di antibiotici, anche se di solito recidivano dopo pochi giorni o settimane dalla sospensione della terapia. Le localizzazioni più̀ frequenti sono quelle respiratorie (riniti, otiti, bronchiti e broncopolmoniti), le sepsi (infezioni generalizzate di tutto l'organismo), le piodermiti (infezioni della pelle), le osteomieliti e le artriti (infezioni dell'osso e delle articolazioni. Per via di queste infezioni, la crescita è spesso stentata. 

COME SI FA DIAGNOSI

La malattia deve essere sospettata nei bambini con bassi livelli di immunoglobuline. Il sospetto viene rafforzato dalla dimostrazione che il bambino non ha B linfociti nel sangue o ne ha pochissimi. La diagnosi di certezza si effettua tramite la ricerca della mutazione del gene BTK. Nelle femmine affette e nei maschi con le caratteristiche immunologiche descritte sopra ma che non hanno mutazioni del gene BTK, devono essere ricercate mutazioni nei geni responsabili della forma autosomica recessiva. In ogni caso, in circa il 5% dei pazienti con agammaglobulinemia non è stato al momento identificato il difetto genetico. 

COME SI TRATTA

Il trattamento dei pazienti affetti da agammaglobulinemia consiste nella somministrazione di immunoglobuline umane ottenute dal siero di migliaia di donatori sani.   Lo scopo della terapia è quello di sostituire le immunoglobuline mancanti e di raggiungere livelli di immunoglobuline nel sangue (>500 mg/dl) sufficienti per proteggere il paziente dalle infezioni. Si tratta quindi di una terapia salvavita che non deve essere mai interrotta. La via di somministrazione può essere sottocutanea o endovenosa: nel primo caso il paziente, dopo l'addestramento curato dal Centro di Riferimento, può effettuare la terapia a domicilio, mentre nel secondo caso la terapia deve essere somministrata in ambiente ospedaliero ogni 3-4 settimane

La terapia sostitutiva con immunoglobuline deve affiancarsi ad un tempestivo ed adeguato utilizzo degli antibiotici in caso di sospetta infezione batterica, nonché́ da una adeguata fisioterapia respiratoria in quanto strumento terapeutico essenziale nel prevenire o rallentare la compromissione polmonare.

I pazienti con agammaglobulinemia non devono ricevere vaccini da virus vivi-attenuati, come il vaccino antipolio di Sabin (non più in uso in Italia) e i vaccini contro morbillo, parotite e rosolia, poiché sono a rischio di sviluppare la malattia. Le vaccinazioni con microrganismi uccisi (vaccino antipertosse) oppure con derivati purificati (tetano, difterite, ecc.) sono invece del tutto innocue ma inefficaci, visto che i pazienti affetti da agammaglobulinemia non hanno la capacità di rispondere ai vaccini con la produzione di anticorpi. Pertanto il paziente con agammaglobulinemia non va vaccinato e la protezione contro le infezioni sarà̀ sostenuta dalle immunoglobuline somministrate regolarmente. 

PROGNOSI

Diagnosticati e trattati precocemente, questi pazienti possono condurre una vita sovrapponibile a quella dei loro coetanei sani. Ovviamente sono necessari periodici controlli clinici e una adeguata informazione dei genitori, del paziente e del medico curante su norme comportamentali e ambientali da tenere, al fine di garantire e mantenere questa buona qualità̀ di vita. 

PER APPROFONDIRE: COME SI EREDITA L'AGAMMAGLOBULINEMIA DI BRUTON 

La sindrome si trasmette con il cromosoma X (su cui è localizzato il gene BTK): è quindi presente quasi esclusivamente nei maschi, mentre le femmine sono in genere portatrici sane. Una donna portatrice sana ha il 50 per cento di probabilità di trasmettere la malattia a ogni figlio maschio.

Quando le mutazioni si verificano sul cromosoma X – uno dei due cromosomi, X e Y, che determinano il sesso del nascituro – possono venir trasmesse dalla mamma ai propri figli. Le madri hanno due cromosomi X, quindi anche se hanno una mutazione su uno dei due cromosomi, hanno anche una copia normale del gene sull'altro cromosoma X e di conseguenza non hanno nessun problema di salute (portatrici sane). Possono però trasmettere il cromosoma X che porta la mutazione sia alle figlie femmine che ai figli maschi. Quando lo trasmettono alle figlie femmine (che hanno anche un altro cromosoma X ereditato dal padre), queste diventeranno a loro volta portatrici sane. Ma quando trasmettono il cromosoma X con la mutazione ad un figlio maschio – che ha un solo cromosoma X avendo ereditato dal padre il cromosoma Y – il bambino avrà la malattia.


a cura di: Dott. Andrea Finocchi
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute