La chirurgia mininvasiva in età pediatrica

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19 febbraio 2018

CHE COS'È LA CHIRURGIA MININVASIVA?

La chirurgia mininvasiva è un insieme di tecniche chirurgiche finalizzate a raggiungere gli stessi obiettivi della chirurgia tradizionale attraverso l'uso di vie di accesso che riducano al minimo il trauma legato all'attraversamento della parete del distretto coinvolto. 

In chirurgia generale le tecniche mininvasive comprendono interventi attuati per via laparoscopica (nel caso di organi contenuti nella cavità addominale e pelvica), toracoscopica (nel caso di organi contenuti nella cavità toracica) ed interventi effettuati utilizzando come via d'accesso gli orifizi naturali - NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Dopo il successo delle tecniche mininvasive negli adulti, la loro applicazione nei pazienti pediatrici è stato il passo logico conseguente sebbene in questo ambito siano stati necessari tempi più lunghi, per motivi tecnici dovuti soprattutto a problematiche operative legate ai ridotti spazi operatori e all'iniziale scarsa disponibilità di strumentario miniaturizzato.

COME SI ESEGUE?

Nella chirurgia mininvasiva, al posto delle incisioni tradizionali, si effettuano piccole dissezioni dei tessuti nell'ordine del centimetri nelle quali vengono inseriti, attraverso apposite sonde (trocar), gli strumenti necessari all'intervento. 

Il principio su cui si basa questa tecnica è fondato sulla trasformazione delle cavità addominale e toracica da spazi virtuali a spazi reali attraverso l'insufflazione di CO2, creando così una vera e propria cavità che consenta di manovrare l'endoscopio e gli strumenti operativi. 

La visione della cavità è resa possibile da un endoscopio le cui fibre ottiche trasmettono le immagini da una telecamera ad uno schermo (il monitor).

QUALI SONO I CAMPI DI APPLICAZIONE DELLA CHIRURGIA MININVASIVA IN PEDIATRIA?

Il fatto che una procedura possa essere espletata in laparo o toracoscopia non significa che tale approccio debba essere necessariamente scelto. 

Ci sono molti fattori importanti da considerare tra cui la preferenza del paziente/genitore, l'esperienza del chirurgo, la complessità della procedura e le condizioni generali del paziente.

La suddivisione delle circostanze/procedure chirurgiche in buone indicazioni, indicazioni equivoche e vere e proprie controindicazioni all'approccio mininvasivo è altamente individuale ed in continua evoluzione visto che un numero sempre maggiore di chirurghi affina la curva di apprendimento per tale metodo. 

Le attuali indicazioni alla chirurgia mininvasiva in patologie di esclusiva pertinenza pediatrica sono numerose:

- Testicolo non palpabile: valida alternativa all'esplorazione chirurgica del canale inguinale, la laparoscopia permette di esplorare il canale inguinale e la cavità addominale soprattutto nei casi più complessi di testicolo ritenuto, endoaddominale, atrofico o assente; è quindi possibile trattare alcune forme di testicolo "alto", situato nell'addome (tecnica di Fowler-Stephens); 

- Residui mulleriani: i canali del Muller sono cordoni che si formano nella vita embrionale e da cui prendono origine, nel sesso femminile, le tube, l'utero e la vagina; nel sesso maschile i canali del Muller regrediscono ma in alcuni casi lasciano residui dal più al meno voluminosi; l'esplorazione laparoscopica consente una corretta diagnosi e contemporaneamente la rimozione dei residui che possono causare infezioni ricorrenti e degenerazione neoplastica;

- Cisti ovariche e paranessiali: sia in epoca neonatale che intorno alla pubertà, la laparoscopia consente di fare diagnosi di natura, di escludere torsioni e consente di asportare cisti, anche voluminose, attraverso uno degli accessi cutanei con conservazione degli annessi uterini (ovaia e tube); 

- Dolori addominali ricorrenti: la laparoscopia trova indicazione in quei pazienti in cui tutti gli accertamenti di laboratorio, strumentali e psicologici abbiano dato esito negativo; in tali casi una procedura laparoscopica diagnostica, porta alla formulazione di una diagnosi e ad una risoluzione del quadro addominale nel 70-80 per cento dei casi; 

- Diverticolo di Meckel, cisti del mesentere e duplicazioni intestinali: dopo una prima fase di esplorazione, si può procedere al trattamento chirurgico di queste malformazioni dopo aver portato all'esterno il tratto patologico attraverso una delle incisioni chirurgiche sede delle sonde (trocar);

- Malattia da reflusso gastro-esofageo: numerose sono le tecniche eseguibili laparoscopicamente di fundoplicatio totale o parziale che permettono di avvolgere la parte superiore dello stomaco intorno alla parte inferiore dell'esofago generando così un meccanismo anti-reflusso; 

- Colelitiasi: la colecistectomia laparoscopica è oggi la tecnica di scelta anche in età pediatrica;

- Addome Acuto: la laparoscopia è fortemente indicata nell'inquadramento diagnostico e terapeutico dei piccoli pazienti con quadro di addome acuto e, in particolare, nei casi di invaginazione intestinale che non risponde al trattamento conservativo mediante clisma opaco; 

- Chirurgia splenica: è possibile eseguire la splenectomia (asportazione della milza) per varie malattie ematologiche e anche asportazioni di cisti della milza; 

- Anomalie diaframmatiche: i progressi notevoli fatti in campo tecnologico e assistenziale hanno permesso di affrontare il trattamento chirurgico per via laparoscopica di molti tipi di ernia diaframmatica. 

- Varicocele;

- Malformazioni renali (doppio distretto renale, stenosi del giunto pielo-ureterale), 

- Biopsie per tumori (Wilms, neuroblastoma, ecc) 

Anche la toracoscopia ha numerose applicazioni di grande utilità. Va sottolineata la possibilità di eseguire biopsie polmonari mirate e precise. Le patologie che possono essere corrette sono: atresia dell'esofago, tumori polmonari (resezioni atipiche o lobectomie), empiemi polmonari, sequestri polmonari, malformazioni polmonari e mediastiniche minori.

QUALI SONO I VANTAGGI DELLA CHIRURGIA MININVASIVA?

Il vantaggio più immediato della chirurgia mininvasiva è rappresentato dalla possibilità di esplorare le cavità addominale e toracica attraverso una piccola incisione insieme all'abbattimento del tasso di infezione delle ferite.

La toracoscopia fornisce la possibilità di evitare ampie incisioni toraciche che, nel paziente pediatrico in corso di crescita, possono determinare serie problematiche di asimmetria e scoliosi.

La laparoscopia garantisce un maggior rispetto della parete addominale, ottenuto grazie alla divaricazione delle fibre muscolari ed impedisce che il peritoneo viscerale si essicchi all'aria riducendo il rischio di aderenze postchirurgiche.

Accanto a questo si aggiunge la minimizzazione del danno peritoneale, con conseguente più rapida canalizzazione del paziente. Tutti questi aspetti si traducono in una riduzione dell'intensità e della durata del dolore postoperatorio con mobilizzazione precoce del paziente e conseguente diminuzione dei tempi di degenza e rapido ritorno alla vita quotidiana.  Migliora anche l'aspetto estetico postoperatorio. 

Tuttavia, la chirurgia mininvasiva richiede notevole esperienza da parte dell'operatore e della sua équipe: i pazienti vanno riferiti a centri specializzati di alto livello specialistico e con casistiche numerose. Ancor più quando si tratta di praticare un intervento per problemi chirurgici di riscontro poco frequente o raro. 

QUALI SONO GLI SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA MININVASIVA?

Oltre a tempi di lavoro più lunghi ed ai costosi materiali di consumo la chirurgia mininvasiva pone delle limitazioni al chirurgo: dover operare con una visione bidimensionale che appiattisce la profondità del campo operatorio, la perdita della sensazione tattile propria della chirurgia tradizionale, la difficoltà nel controllo della "pulizia" del campo operatorio (aspirazione limitata), la limitazione della libertà di movimento degli strumenti e la difficoltà nella sutura.

Queste limitazioni possono essere superate attraverso un ́attività di training con la simulazione che ha consentito di ridurre il tasso di complicanze intraoperatorie della chirurgia mininvasiva fino ad eguagliare quello della chirurgia tradizionale

In ambito pediatrico, la frequenza dei casi tipicamente più bassi rispetto all'adulto, determina un impatto negativo sulla curva di apprendimento con tempi significativamente più lunghi per raggiungere il massimo livello di competenza.

Le specifiche abilità così raggiunte devono essere mantenute e, se possibile, ulteriormente migliorate. Non è possibile però prescindere da una solida preparazione in chirurgia tradizionale. Qualunque problema o incidente di percorso deve poter essere affrontato con competenza e tempismo dal medesimo operatore che deve essere in grado, in qualunque momento, di passare dalla chirurgia mininvasiva alla chirurgia tradizionale. Solo così si può garantire la sicurezza del paziente, obiettivo primario irrinunciabile.

POSSONO ESSERCI COMPLICANZE?

La chirurgia mininvasiva, come qualunque pratica chirurgica, non è del tutto priva di rischi, molti dei quali sono correlati alle peculiarità della stessa tecnica. 

L'emorragia in laparoscopia o toracoscopia è una complicazione temuta. L'involontaria lesione viscerale durante l'inserzione delle sonde (trocar) è un'altra complicanza da evitare. L'inserimento del primo trocar secondo tecnica a "cielo aperto" ed il posizionamento dei successivi trocars sotto visione diretta minimizza il rischio, insieme alla scelta di dispositivi che dispongono di meccanismi di sicurezza messi a punti per ridurre tali evenienze. Complicanze correlate alle brecce chirurgiche includono l'erniazione postoperatoria di contenuto intra-addominale.


a cura di:  Dott.ssa Arianna Bertocchini
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute