Screening del I trimestre: diagnosi prenatale

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21 giugno 2018

CHE COS'E' LO SCREENING DEL I TRIMESTRE O "BITEST"?

La maggior parte dei bambini nasce senza apparenti difetti congeniti. Tuttavia il 4-5% dei neonati presentano anomalie strutturali che possono essere più o meno gravi. Ogni donna, indipendentemente dalla sua età, ha un rischio di partorire un bimbo con un handicap fisico e / o mentale stimato in 1:100 casi; nella maggioranza di questi casi l'handicap è dovuto ad anomalie cromosomiche come la Sindrome di Down.

La sindrome di Down, nota dal XVI secolo, fu classificata solo nel 1866 ad opera del medico inglese John Langdon Down, da cui prende il nome. Nel 1959 J. Lejeune dimostrò che la Sindrome di Down dipende dalla presenza di tre cromosomi di tipo 21 invece della normale coppia e da allora tale condizione viene anche definita "trisomia 21". Si tratta di un difetto cromosomico congenito non ereditario: attualmente è la più nota e diffusa tra le anomalie del numero dei cromosomi (aneuploidie) e la sopravvivenza piuttosto lunga delle persone che ne sono portatrici ha determinato nella società la consapevolezza della sua presenza. La trisomia 21 può essere associata a cardiopatie congenite e patologie neurosensoriali a carico di vista e udito nel 50% dei casi; nel 15% dei casi si manifestano ipotiroidismo, patologie del sistema emopoietico e / o di quello immunitario. Il rischio di avere un figlio affetto dalla Sindrome di Down è direttamente proporzionale all'età materna: tale rischio per le donne di età più giovane è decisamente minore rispetto a quello delle donne più anziane; i neonati con trisomia 21, tuttavia, sono prevalentemente partoriti da madri relativamente giovani, che si riproducono di più rispetto alle donne di età maggiore.

La trisomia 21 può essere individuata con certezza durante la gravidanza mediante lo studio del cariotipo fetale o "mappa cromosomica" (esame citogenetico) ottenuto da cellule fetali prelevate mediante le metodiche di diagnosi prenatale invasiva, che sono: il prelievo dei villi coriali (CVS), che si esegue nel primo trimestre di gravidanza, tra le 11 e le 13 settimane di età gestazionale; il prelievo di liquido amniotico (amniocentesi), che si esegue nel secondo trimestre di gravidanza, tra le 15 e le 18 settimane di età gestazionale; il prelievo di sangue fetale (cordocentesi o funicolocentesi), che si può effettuare dopo le 18 settimane di età gestazionale. 

Le tecniche di diagnosi prenatale invasiva, oltre ad essere onerose dal punto di vista economico, sono gravate da un rischio di perdita fetale conseguente alla procedura, che è stimato intorno all'1% per l'amniocentesi e il prelievo dei villi coriali e intorno al 2% per la cordocentesi. Per questi motivi la diagnosi prenatale invasiva non viene offerta a tutte le donne in gravidanza, ma a un numero limitato di donne a più elevato rischio di anomalia cromosomica. 

Gli esami di screening consentono di selezionare nella popolazione generale delle gestanti un ristretto gruppo di donne ad alto rischio a cui offrire gli esami diagnostici invasivi. 

Gli esami di screening prenatale per la Sindrome di Down e per le trisomie più rare (quali la Sindrome di Edwards e Patau, ovvero trisomie 18 e 13) si avvalgono di "marcatori" che possono essere:

- Marcatori ecografici: cioè strutture anatomiche dell'embrione o del feto che presentano caratteristiche particolari in presenza della Sindrome di Down o di altre cromosomopatie (per esempio la traslucenza nucale o NT dall'inglese Nuchal Translucency); 

- Marcatori biochimici: cioè sostanze prodotte dall'embrione o dal feto o dai tessuti placentari che possono essere dosate nel sangue materno e che, se è in corso una gravidanza con feto affetto da anomalia cromosomica, hanno livelli differenti da quelli che si trovano nelle gravidanze con feto nomale.

CHE COS'E' LA TRANSLUCENZA NUCALE (NT)?


E' il termine utilizzato per indicare i tessuti molli retronucali del feto: la misura dello spessore della translucenza nucale nel primo trimestre è il "marcatore" ecografico di anomalia cromosomica più diffusamente utilizzato, poiché è noto che nelle gravidanze con feto affetto da Sindrome di Down tale spessore è prevalentemente aumentato: circa doppio rispetto alle gravidanze con feto non affetto di pari età gestazionale.

La misurazione della traslucenza nucale deve essere eseguita tra le 11 + 0 e le 13 + 6 settimane, secondo le indicazioni della "Fetal Medicine Foundation" (FMF): soltanto l'uso di tecniche standardizzate per effettuare la misurazione della traslucenza nucale e il rigoroso controllo della qualità delle immagini hanno consentito di utilizzare tale rilievo ecografico come "marcatore" della trisomia 21. Per misurare la traslucenza nucale è quindi necessario che la gestante venga inviata a operatori o a centri accreditati.

La translucenza nucale è aumentata anche nei 3/4 dei feti con trisomia 18 e di quelli con trisomia 13, nel 90% dei casi di sindrome di Turner, nel 60% dei casi di triploidia e nel 60% degli altri difetti cromosomici .

CHE COSA SI ANALIZZA CON IL PRELIEVO DI SANGUE NELLO SCREENING DEL I TRIMESTRE?

I "marcatori" biochimici più comunemente utilizzati sono: la frazione β libera della gonadotropina corionica umana (free βhCG), tipicamente più elevata (concentrazioni circa doppie) nelle gravidanze con feto affetto e per un lungo periodo che va dalle 10 alle 20 settimane e la " proteina plasmatica A associata alla gravidanza " (PAPP-A), enorme macromolecola glicoproteica costituita da più frazioni, prodotta dal trofoblasto in quantità molto minori (del 60% circa) nelle gravidanze con feto affetto.

PERCHE' IL TEST E' DEFINITO "COMBINATO"?

Non esistendo tuttavia "marcatori perfetti", capaci di identificare da soli la maggior parte delle gravidanze affette, i marcatori indicati vengono correntemente utilizzati in associazioni predeterminate e indicate con specifiche denominazioni allo scopo di eseguire lo screening che nel primo trimestre prende il nome di bitest, duo-test o test combinato .

Tale test combinato consiste nel dosaggio della PAPP-A e della free βhCG ed è eseguito tra le 11 + 0 e le 13 + 6 settimane, contestualmente (cioè in combinazione) a un esame ecografico per la misura della lunghezza dell'embrione (CRL) e della traslucenza nucale (NT). Il test deve essere effettuato da operatori esperti, accreditati da idonea società scientifica sulla base di un esame finalizzato a verificarne la competenza e le capacità tecniche.

QUALI SONO I LIMITI DELLO SCREENING DEL I TRIMESTRE?

Le pazienti devono essere chiaramente informate che lo screening per la Sindrome di Down fornisce una stima individuale del rischio, ma che esso non permette di arrivare alla diagnosi e non identifica tutti i tipi di anomalia cromosomica. Il test combinato, consente di ottenere nel primo trimestre un'informazione attendibile all'80% per le donne di età inferiore ai 35 anni, con un tasso di test falsamente positivi (cioè falsamente alterati) del 5%. Per le donne di età superiore a 35 anni la sensibilità del metodo è all'incirca del 90%, ma aumenta il tasso dei test falsamente positivi (16-22% a seconda degli studi). Il test combinato è molto efficace anche per la trisomia del cromosoma 18: a tutte le età, le informazioni sulla trisomia 18 sono attendibili nel 90% dei casi, con un tasso di falsi positivi del 2%.

QUAL E' LO SCOPO DELLO SCREENING DEL I TRIMESTRE?

Lo scopo principale è offrire gli esami con più alta sensibilità e più basso tasso di falsi positivi e mettere la gestante nella condizione di fruire dell'esame diagnostico meno invasivo per la gravidanza.

Le gestanti a cui nel primo trimestre è stata riscontrata una traslucenza nucale di 3,5 mm o superiore dovrebbero essere sottoposte a ulteriori accertamenti nel secondo trimestre per l'identificazione precoce di eventuali anomalie malformative fetali mediante esame ecografico "mirato" ed ecocardiografia fetale in centri di II livello. 

LO SCREENING DEL I TRIMESTRE AL BAMBINO GESU'

L'accoglienza presso l'Ospedale Bambino Gesù delle gestanti che richiedono lo screening del primo trimestre di gravidanza offre l'opportunità di eseguire colloqui con il personale ostetrico dedicato, al fine di illustrare i diversi test a disposizione della coppia e di poter così scegliere il percorso diagnostico desiderato e più adeguato, in base ai dati disponibili.

La diagnosi precoce di anomalie malformative, sia isolate che associate ad anomalie cromosomico/ genetiche, permette l'inserimento delle gestanti in percorsi dedicati

La diagnosi prenatale di malformazioni fetali ha la finalità di:

- Assicurare alla coppia l'esecuzione di indagini diagnostiche strumentali dettagliate, volte alla precisazione diagnostica della patologia principale e delle eventuali patologie associate; 

- Fornire un counseling multidisciplinare con figure specialistiche ginecologico-ostetriche e pediatriche, allo scopo di far conoscere alla coppia già durante la gravidanza malattie fino ad allora sconosciute e che invece ora riguardano il proprio bambino;

- Preparare psicologicamente i genitori all'accoglienza di un neonato affetto da patologia e fornire un sostegno psicologico adeguato ad affrontare il percorso assistenziale;

- Stabilire "precocemente" la sede, i tempi e le modalità del parto più opportuni per la patologia in questione;

- Elaborare un programma di cura e di follow-up post-natale, condividendone con i futuri genitori le principali tappe.


a cura di: Anita Romiti, Leonardo Caforio 
Unità Operativa di Medicina e Chirurgia Fetale e Perinatale
In collaborazione con: