Displasia epiteliale intestinale, "Enteropatia a Ciuffi" o "Tufting Enteropathy"

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07 novembre 2018

CHE COS'È

La displasia epiteliale intestinale (DEI), conosciuta anche come "enteropatia a ciuffi", è una malattia congenita ereditaria ad esordio molto precoce, caratterizzata da diarrea intrattabile,atrofia dei villi intestinali (villi intestinali danneggiati ed appiattiti) e alterazioni dell'epitelio intestinale causate da anomalo sviluppo delle cellule che rivestono i villi intestinali (enterociti). Queste alterazioni impediscono un normale assorbimento dei nutrienti e dei liquidi.

La frequenza stimata è intorno a 1/50,000–100,000 nuovi nati in Europa occidentale. La frequenza è più alta nei consanguinei, nei paesi di origine araba (Medio Oriente, Turchia, Nord Africa) e nell'isola di Malta (nel Mar Mediterraneo) ma con una forma più lieve.

QUALI SONO LE CAUSE

Nel 70% circa dei casi, la displasia epiteliale intestinale è causata da mutazioni del gene EPCAM che contiene le informazioni necessarie per sintetizzare una proteina con un ruolo essenziale per la maturazione e la funzione degli enterociti. Nel 20% circa dei pazienti, la displasia epiteliale intestinale si associa ad anomalie e malformazioni (vedi oltre) e in questi casi è causata da mutazioni del gene SPINT2 che contiene le informazioni per sintetizzare una proteina coinvolta nella rigenerazione cellulare. In entrambi i casi la malattia viene ereditata come carattere autosomico recessivo: tutte e due le copie dei geni, sia quella di origine materna che quella di origine paterna sono alterate (mutate). I genitori sono portatori di una copia sola del gene alterato e non sono affetti, ma rischiano ad ogni gravidanza, con un 25% di probabilità, di avere un figlio con displasia epiteliale intestinale.

COME SI MANIFESTA

I pazienti sviluppano entro i primi giorni di vita una diarrea acquosa grave (perdita di un volume di feci fino a 100-200 ml/Kgal dì) e secretiva (elevata concentrazione di elettroliti nelle feci). In rari casi la diarrea può essere meno abbondante o trascurabile. In ogni caso, poiché le alterazioni intestinali impediscono un normale assorbimento dei nutrienti, alla diarrea si associa un importante ritardo di crescita. Nel 20% circa dei pazienti sono presenti anomalie come deformità facciali, ostruzione (atresia) delle coane, atresia esofagea o ano imperforato e cheratite puntata, un'infiammazione con danno dell'epitelio della cornea. 

COME SI FA LA DIAGNOSI 

La diagnosi di displasia epiteliale intestinale è basata sui sintomi, sull'osservazione mediante endoscopio (strumento dotato di un apparato ottico e di una fonte luminosa che permettono di osservare l'intestino dall'interno ed eventualmente di procedere a piccoli interventi come il prelievo di tessuti) e sull'osservazione istologica (osservazione al microscopio ottico e al microscopio elettronico di campioni di mucosa intestinale). Le caratteristiche della displasia endoteliale intestinale all'osservazione con endoscopio e all'osservazione con microscopio consistono essenzialmente nella  atrofia dei villi e nella disorganizzazione della superficie epiteliale e della membrana basale, lamina interposta tra gli enterociti e i tessuti sottostanti. 

Nelle forme tipiche le anomalie sono localizzate principalmente nell'epitelio e comprendono una disorganizzazione della superficie degli enterociti che sono disposti a ciuffi che possono coinvolgere il 70% circa dei villi intestinali . Queste formazioni sono presenti non solo a livello del piccolo intestino ma anche a livello del colon. Spesso le biopsie sono normali nei primi mesi di vita e solo successivamente si evidenziano i caratteristici "ciuffi". 

La displasia endoteliale intestinale va distinta da altre patologie caratterizzate da diarrea grave neonatale come i difetti del trasporto di ioni (cloridorrea e sodiorrea congenita) e la malattia da microvilli inclusi. Va anche distinta dalla intolleranza congenita al glucosio-galattosio, una malattia anch'essa autosomico recessiva che causa una diarrea  definita "osmotica" in quanto cessa rimuovendo dalla dieta lattosio, glucosio e galattosio. Anche la malattia da "microvilli inclusi", altrimenti detta "sindrome da inclusione microvillare" o "sindrome da atrofia del microvillo" è caratterizzata da una diarrea grave di tipo secretivo ad esordio molto precoce. Tuttavia si può distinguere dalla displasia endoteliale intestinale perché l'aspetto della mucosa intestinale al microscopio è totalmente differente. 

COME SI CURA

La displasia epiteliale intestinale può determinare rapida disidratazione, squilibrio e scompenso elettrolitico entro pochi giorni dopo la nascita.Richiede in moltissimi casi il ricorso alla nutrizione artificiale praticata mediante l'infusione di nutrienti direttamente nel torrente circolatorio con l'impiego di  un catetere venoso centrale (nutrizione parenterale). Si tratta di un piccolo tubo di materiale plastico che arriva con la punta nella vena cava superiore, in prossimità del cuore. Alcuni bambini possono avere una forma più lieve e una funzione intestinale parzialmente conservata per cui possono giovarsi di infusioni parziali di nutrizione parenterale associate ad una parziale nutrizione enterale (vale a dire la somministrazione di miscele complete nel canale digestivo mediante sonde naso-gastriche). Nella maggior parte dei pazienti però, la gravità del malassorbimento intestinale e la diarrea richiedono un supporto quotidiano e a lungo termine di nutrizione parenterale. Nel tempo questi pazienti possono sviluppare complicanze a carico del fegato, trombosi diffusa con perdita degli accessi venosi, e andare incontro a infezioni del catetere venoso centrale che possono rimanere localizzate o diffondersi nel torrente circolatorio (setticemie). Tali complicanze rendono rischiosa la prosecuzione della nutrizione parenterale e rappresentano un'indicazione al trapianto intestinale combinato o meno con il trapianto di fegato. Quando la nutrizione parenterale è invece efficace sotto il profilo nutrizionale e ben tollerata, rappresenta al momento il trattamento di scelta per questi pazienti. La disponibilità di centri di riferimento organizzati in team multidisciplinari che comprendono gruppi dedicati alla attività di ricerca garantisce la gestione più adeguata della displasia epiteliale intestinale. I team multidisciplinari devono includere nel loro interno la figura del pediatra gastroenterologo/nutrizionista, del chirurgo, del radiologo, del radiologo interventista, dell'istologo, del genetista, del farmacista, della dietista e dell'infermiere esperto nella gestione del catetere venoso centrale e delle stomie. Il centro di riferimento deve garantire l'accesso 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, con reperibilità medica immediata e accesso immediato alla diagnostica laboratoristica e di imaging. La complessità clinica di questa patologia richiede inoltre, una gestione clinica condivisa nell'ambito del team mediante scambio continuo di informazioni anche per mezzo di meeting periodici. 


a cura di: Dott.ssa Antonella Diamanti, Dott.ssa Teresa Capriati
in collaborazione con: 

Bambino Gesù Istituto per la Salute