Helicobacter pylori

Stampa Pagina

14 maggio 2018

CHE COS'E'?

Si tratta di un infezione sostenuta dal batterio Helicobacyer pylori (H. pylori), che trova il suo habitat idoneo in ambiente acido e sopravvive in un'atmosfera poco ossigenata; l'ambiente ideale è rappresentato quindi dal muco gastrico presente nello stomaco. La resistenza a un pH di 1 o 2 è dovuta alla produzione da parte di questo batterio dell'enzima ureasi, un enzima che converte l'urea in ammoniaca, in grado di tamponare gli acidi gastrici, diminuendo il pH nello spazio che lo circonda. 

QUALI SONO LE CAUSE?

L'esatta via di trasmissione non è completamente definita. Viene ipotizzata una trasmissione diretta da una persona all'altra o indiretta, da una persona infetta all'ambiente. Al momento è più accreditata la trasmissione interpersonale, soprattutto per via oro-fecale o oro-orale.

QUALI SONO I SINTOMI?

L'infezione da H.pylori nel bambino decorre in modo diverso che nell'adulto e proprio per questo esistono linee guida differenziate.  Le minori complicanze in età pediatrica sembrano dovute a una diversa risposta immunitaria. 

L'infezione va sospettata solo in caso di sintomi evocativi di ulcera peptica duodenale, quali dolore addominale epigastrico (che non presenti le caratteristiche del dolore addominale ricorrente di origine funzionale), associato a vomito persistente, vomito di sangue che proviene dall'apparato digerente (ematemesi) e/o melena, vale a dire emissione di feci di colorito scuro in quanto commiste a sangue parzialmente digerito. Non c'è alcuna dimostrazione del ruolo dell'infezione nei disturbi funzionali come il dolore addominale ricorrente o la dispepsia funzionale. Il rischio di cancro o linfoma del tessuto linfatico è estremamente basso per cui non è consigliato alcun approfondimento in questa direzione. Quindi solo i sintomi riferibili ad ulcera duodenale sono suggestivi di eventuale infezione.

COME SI FA LA DIAGNOSI?

La diagnosi si esegue attraverso l'esame colturale su prelievo istologico di mucosa gastrica eseguita in corso di esofagogastroduodenoscopia (EGDS); le biopsie richieste sono almeno 6 per l'esame istologico classico, per eseguire il test rapido all'ureasi e l'esame colturale, unico test diagnostico efficace. L'EGDS è di fatto indicata per la diagnosi di ulcera e se si pone questa diagnosi è corretto escludere un'infezione da H. pylori.

Esistono test non invasivi: Urea Breath Test (test del respiro all'urea - UBT) è quello eventualmente raccomandato e sfrutta la presenza di uno specifico enzima (ureasi) prodotto dal batterio. Dopo somministrazione orale di urea marcata (prodotto innocuo), si valuta nel respiro la quantità di anidride carbonica marcata, prodotta se è presente il batterio. La ricerca fecale di antigeni del batterio ha attendibilità molto variabile in base al tipo di test impiegato, con la maggior sensibilità legata all'impiego di anticorpi monoclonali rispetto all'impiego di anticorpi policlonali. La ricerca nel sangue di anticorpi diretti contro l'H. pylori non trova alcuna indicazione. Nessuno di questi test è raccomandato nell'iter diagnostico ma solo per verificare l'eradicazione del batterio in seguito alla terapia

E' importante sottolineare che in età pediatrica non è indicato alcun accertamento non invasivo se non vi è dimostrazione di ulcera. L'unica eccezione può essere rappresentata dalla porpora trombocitopenica  immune in forma cronica, quando i test non invasivi potrebbero trovare indicazione per prevenire eventuali eventi emorragici legati alla biopsia.  

COME SI CURA?

Nel caso di riscontro di ulcera peptica duodenale associata ad H. pylori deve essere eseguito il trattamento con inibitori di pompa (PPI) e antibiotici e deve essere confermata l'avvenuta eradicazione. Per il controllo dell'avvenuta eradicazione sono raccomandati l'UBT e la ricerca dell'antigene fecale con anticorpi monoclonali. Non c'è necessità di ripetere l'esofagogastroduodenoscopia in bambini con ulcera peptica duodenale non complicata se è stata confermata l'avvenuta eradicazione. La scomparsa dei sintomi non è sinonimo di avvenuta eradicazione.

Le nuove linee guida indicano il trattamento più idoneo per i bambini tenendo in considerazione le resistenze antibiotiche, il tasso di insuccesso dell'eradicazioni con lo schema terapeutico precedentemente utilizzato e il dato che alcuni antibiotici utilizzati nell'adulto non possono venire utilizzati in età pediatrica. Le nuove linee guida raccomandano quindi il trattamento per 14 giorni con PPI (esomeprazolo o rabeprazolo) e duplice terapia antibiotica con amoxicillina e metronidazolo, salvo che non sia confermata (dall'esame colturale eseguito su biopsia) la sensibilità alla claritromicina per quel dato ceppo di batterio. Non c'è evidenza che l'aggiunta di probiotici migliori il tasso di successo nell'eradicazione. L'inibitore della pompa protonica (PPI) può essere continuato 2-4 settimane dopo l'eradicazione in pazienti con ulcera peptica duodenale.

Poiché l'eradicazione previene le recidive di ulcera peptica duodenale, deve essere verificata a distanza di 4-6 settimane dopo la sospensione della terapia antibiotica e almeno due settimane dopo la sospensione del PPI. 

In caso di mancata eradicazione è consigliata una seconda linea di trattamento, secondo le indicazioni fornite dalle linee guida in base alle resistenze del ceppo isolato, se disponibili. Quando non siano disponibili i dati sulla antibiotico-resistenza del ceppo batterico, va utilizzata la terapia con alti dosaggi di amoxicillina e metronidazolo o lo schema con bismuto citrato e tetracicline in base all'età del bambino. 

A causa dell'elevato tasso di insuccesso della terapia eradicante riportata in letteratura nei diversi paesi e dell'aumento delle resistenze antibiotiche, le nuove linee guida suggeriscono di prescrivere la terapia eradicante solamente se vi è una necessità clinica evidente. In caso di  riscontro occasionale nel corso di una l'esofagogastroduodenoscopia, la terapia eradicante va prescritta soltanto dopo ampia ed esaustiva  discussione con i familiari per spiegare i potenziali rischi e l'elevata probabilità che la terapia non risolva eventuali sintomi riferiti dal bambino.

COME SI PREVIENE?

Al momento siamo in grado di prevenire soltanto la trasmissione per via oro-fecale o oro-orale con il rispetto delle abituali norme igieniche


a cura di: Dott.ssa Fiammetta Bracci
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute