Infezione materna da virus herpes simplex

L'herpes labiale può danneggiare il bambino?
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15 giugno 2018

QUANTI DI NOI RICORDANO L'HERPES LABIALE?

Quasi tutti lo abbiamo "sperimentato", in un momento o nell'altro della nostra vita, dopo l'esposizione al sole, dopo un'influenza o una cura di antibiotici! L'herpes labiale è infatti una delle piccole malattie più frequenti, il 68% della popolazione adulta l'ha manifestata almeno una volta. Meno frequente è l'herpes genitale, che interessa circa soltanto il 10% circa della popolazione adulta. Entrambe le malattie sono provocate da virus che si chiamano herpes virus di tipo 1(HSV-1) e herpes virus di tipo 2 (HSV-2). Fortunatamente i casi in cui l'HSV-1, che provoca prevalentemente l'herpes labiale, e l'HSV-2, che provoca prevalentemente l'herpes genitale, vengono trasmessi dalla mamma che contrae l'infezione in gravidanza al neonato sono piuttosto rari. La frequenza dell'infezione neonatale varia moltissimo ed in modo inspiegabile fra le diverse Nazioni: passiamo da 1 caso ogni 3000 nati negli Stati Uniti fino ad 1 caso ogni 100.000 nati nel Regno Unito. Però, se il contagio si verifica, il neonato va incontro ad una malattia molto seria e non sempre diagnosticabile con tempestività. Anche le possibilità di prevenzione sono piuttosto scarse. Quindi durante la gravidanza, e soprattutto in prossimità del parto, dobbiamo prestare molta attenzione ai sintomi e agli esami di laboratorio specifici per Herpes simplex tipo 1 e tipo 2, perché in caso di positività degli uni e/o degli altri potrebbe essere prudente far nascere il bebe' mediante il parto cesareo, e vedremo perché.

MA STIAMO PARLANDO PROPRIO DELL'HERPES LABIALE?

In realtà parliamo dell'herpes genitale, che è il più stretto parente dell'herpes labiale. Come detto, queste malattie sono determinate dai virus HSV-1(herpes labiale) e HSV-2 (herpes genitale). I due virus sono fratelli gemelli, e come tali si scambiano frequentemente la residenza: l'HSV-1 può provocare lesioni genitali e l'HSV-2 lesioni labiali. Le differenze di struttura fra i due virus sono minime, tanto da essere riconosciute solo dagli anticorpi che, grazie all'incredibile capacità della natura, il nostro organismo produce contro di loro in modo molto preciso, e da alcuni laboratori di analisi. Come tutti gli herpes virus, l'HSV-1 e l'HSV-2 hanno grande affinità per il sistema nervoso centrale. Subito dopo il primo contatto con le mucose della bocca o con la cute dell'ospite, il virus provoca la fioritura di un piccolo grappolo di vescicole che danno il prurito e il dolore che ben conosciamo, i quali guariscono nel giro di pochi giorni. Ma il virus non sparisce dopo la guarigione delle lesioni cutanee o della mucosa, ma entra negli assoni delle cellule nervose. Gli assoni sono quei filamenti nervosi che trasportano, dal cervello e dal midollo spinale alla periferia, e viceversa, la sensibilità tattile e dolorifica oppure i comandi per i nostri movimenti. Il virus, attraverso gli assoni, risale al nucleo delle cellule nervose, dove rimane a riposo per un tempo indefinito, controllato a vista dal nostro sistema immunitario. Quando per una ragione qualunque (influenza, stress o gravidanza) il sistema immunitario abbassa il livello di guardia, l'herpes emerge dal "letargo" (questa condizione si chiama, in termini biologici, stato di latenza), determinando una nuova fioritura di vescicole a grappolo. Se il Virus è l'HSV-1 avremo l'herpes labiale, se il virus è l'HSV-2 avremo l'herpes genitale. In realtà, come detto, la distinzione non è così precisa, perché i due virus sono parenti stretti e spesso si scambiano le sedi. La sede genitale è quella a maggior rischio per il neonato, mentre la localizzazione labiale comporta un rischio davvero trascurabile. Gli herpes virus si diffondono infatti prevalentemente per contatto da persona a persona, ed è il contatto con le vescicole piene di virus al momento del parto che provoca l'infezione neonatale (90% dei casi). La trasmissione al feto attraverso la placenta è piuttosto rara (5% dei casi), come anche la possibilità di contagio e quindi di infezione del neonato dopo la nascita (5-10% dei casi). Se l'herpes compare a livello genitale per la prima volta in gravidanza (infezione primaria) la probabilità di infezione per il neonato è molto elevata, raggiungendo il 60% dei casi. In questo caso infatti la localizzazione sul collo dell'utero materno è frequentissima e la mamma non ha ancora "fabbricato" gli anticorpi contro la malattia, che passando al bambino attraverso il sangue, avrebbero potuto proteggerlo. Al contrario, quando si ha la riattivazione di una infezione da herpes virus, contratta per la prima volta nel passato, sempre in sede genitale (infezione ricorrente), il neonato si ammala con una probabilità molto minore (2-3% dei casi), perché la localizzazione sul collo dell'utero è rara e la mamma ha trasferito in anticipo al suo bebè una buona dose di anticorpi protettivi. Poiché, come abbiamo detto, il neonato si infetta mentre nasce, attraverso il contatto con le vescicole, quando sono presenti sintomi materni attribuibili a lesioni da herpes nel tratto genitale, oppure se gli esami di laboratorio suggeriscono una infezione recente (anticorpi IgM specifici) è raccomandabile ricorrere al parto per taglio cesareo, che riduce molto il rischio che il  neonato si infetti.

COME ACCORGERSI DELL'INFEZIONE? SI PUO' CURARE IN GRAVIDANZA SENZA DANNO PER IL BEBE'?

I sintomi di questa infezione li ricordiamo tutti: prurito, bruciore, fastidio, a livello labiale o genitale. A volte le lesioni genitali non provocano una grande sintomatologia e non vengono rilevate subito dalla mamma. Soltanto gli esami di laboratorio, cioè la presenza di anticorpi (Immunoglobuline) IgG e IgM specifiche contro il virus ci metteranno in guardia sulla necessità di una valutazione più approfondita da parte del ginecologo. Quando compare l'herpes nei primi sei mesi di gravidanza la terapia è locale e prevede l'uso di pomate antivirali applicate localmente. E' sconsigliabile l'uso di antivirali per via generale, nella forma genitale e tantomeno in quella labiale. Il rischio di contagio del bambino in questa fase è davvero molto basso. Diversa è la situazione se l'eruzione vescicolare compare in prossimità del parto e a livello genitale. In tal caso il rischio di contagio al momento del parto o immediatamente prima è elevatissimo, più dell'80%, con possibilità di infezione grave del neonato. In questo caso alcuni ginecologi consigliano la terapia materna con Acyclovir. Non c'è al momento certezza sulla sua efficacia nel prevenire l'infezione nel neonato e neanche sulla sua totale innocuità. E' comunque essenziale un'osservazione attenta ed eventuali cure al neonato dopo la nascita, sia nel caso che la mamma sia stata sottoposta a profilassi con Acyclovir , sia nel caso contrario.

COSA FARE QUINDI NEL SOSPETTO DI AVERE L'HERPES DURANTE LA GRAVIDANZA?

Per prima cosa dobbiamo valutare, con il supporto del ginecologo, la probabilità che il neonato si ammali e gli elementi più importanti per orientarci sono la storia dell'infezione materna, vale a dire se ci troviamo di fronte ad una infezione primaria oppure ricorrente, e la presenza di lesioni attive a livello genitale. Inoltre è importante l'epoca di gravidanza, perché le lesioni attive nel terzo trimestre di gestazione, specialmente in prossimità del parto, sono quelle che mettono a rischio il neonato e quindi che determinano la scelta della modalità più opportuna per il parto. Pertanto una mamma con storia trascorsa di herpes genitale e senza lesioni attive, cioè vescicole, nel terzo trimestre di gravidanza può rasserenarsi, perché il rischio per il bebè è basso e non sono necessarie terapie dopo la nascita. Il bambino andrà osservato attentamente per le prime sei settimane di vita, perché i sintomi possono comparire tardivamente, ed il pediatra andrà allertato nel caso di comparsa di bollicine sospette oppure di febbre.

Se la mamma ha invece una storia di infezione primaria e recente, oppure presenta una fioritura di vescicole o sintomi clinici e di laboratorio che suggeriscono una infezione attiva, allora bisogna essere più guardinghi, soprattutto se si è in prossimità della nascita. Il bambino potrebbe in questo caso sviluppare la malattia. E' prudente pertanto che nasca attraverso un parto cesareo, che rimanga in ospedale per gli esami del caso, e soprattutto che venga curato con l'Acyclovir per dieci giorni, anche se non presenta alcun sintomo visibile di malattia (in termini medici si dice che effettua una terapia empirica).

MA QUALI RISCHI CORRE IL NEONATO?

L'infezione erpetica del neonato può manifestarsi da dieci giorni a sei settimane dopo la nascita e quindi i genitori devono essere preparati dopo la dimissione dal centro nascita a riconoscere sintomi sospetti.

La forma più frequente (45% dei casi) e meno rischiosa è quella localizzata su cute, occhi e bocca, sempre caratterizzata dalla comparsa dalle vescicole a grappolo in queste sedi, con o senza febbre. Se trattata con Acyclovir evolve favorevolmente, ma senza la terapia può trasformarsi in una forma generalizzata, molto più pericolosa. Le altre forme cliniche sono quella con interessamento del sistema nervoso centrale (30% dei casi), e la forma disseminata (25% dei casi), entrambe molto serie per il rischio di vita immediato, ma anche per la probabilità di esiti permanenti futuri.

DOVE RIVOLGERSI PER FAR SEGUIRE IL BAMBINO DOPO LA NASCITA?

E' prudente che i neonati di donne con una storia di infezione da herpes in gravidanza vengano seguiti dopo la dimissione dal centro di nascita presso ambulatori specializzati

Presso il nostro Ospedale è stato istituito un Servizio per le mamme in attesa e per i neonati di mamme seguite o curate durante la gravidanza per una infezione. Le visite sono svolte da uno o più specialisti: ostetrico per la mamma, neonatologo, infettivologo e psicologo, che intervengono in relazione alle problematiche della mamma e del bambino in grembo o del neonato dopo la nascita.

Se il problema è la diagnosi o il trattamento in gravidanza le mamme interessate potranno scrivere una mail alla Segreteria dell'Unità Operativa di Chirurgia Neonatale, Medicina e Chirurgia Fetale e Perinatale, Progetto Nascita, spiegando brevemente il problema. Alla mail seguirà una risposta in cui si spiegano le modalità amministrative per effettuare la visita (è sufficiente una richiesta redatta su ricetta del Sistema Sanitario Nazionale dal medico di famiglia),  fissare l'appuntamento per unaecografia o semplicemente per un colloquio, in relazione alle esigenze della futura mamma.

Il recapito è il seguente:

Mail: medicinafetale@opbg.net 

Se il problema riguarda solo il neonato basterà prendere un appuntamento presso il CUP dell'Ospedale Bambino Gesù, telefono 0668181 chiedendo una visita presso l'ambulatorio di Neonatologia del Martedì pomeriggio, dedicato alle infezioni del neonato. La richiesta di visita potrà essere fatta dal medico di famiglia sul ricettario del Sistema Sanitario Nazionale come Visita Neonatologica. Il neonato verrà valutato dal Neonatologo e se necessario inserito in un percorso successivo multi-specialistico di controlli in regime di Day Hospital, cioè di ricovero diurno dalle 8 alle 15 circa, fino all'anno di vita, mostrando semplicemente la tessera Sanitaria e senza necessità di richieste del Pediatra. 


a cura di: Dott.ssa Cinzia Auriti
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute