Infezioni delle vie urinarie

Dott. Luca Dello Strologo



Come si dividono?

- Batteriuria asintomatica
È una condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e dalla assenza di sintomi. Si ritrova in caso di esami delle urine o urinocolture occasionali.
Non richiede trattamento, fatta eccezione per i soggetti immunodepressi (portatori di trapianto renale, diabetici, etc.).
- Infezione urinaria bassa sintomatica o cistite acuta
Può essere favorita da fattori locali (infezioni vaginali e del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra etc).
La febbre è poco frequente e generalmente inferiore a 38°C, mentre prevalgono i disturbi minzionali. Nel lattante la sintomatologia è in genere aspecifica. A volte, può essere presente sangue nelle urine (macroematuria) alla fine della minzione, anche con coaguli.
Gli indici di flogosi (infiammazione) (VES e PCR) sono, di solito, normali o solo lievemente alterati. All'ecografia è a volte rilevabile un aumento di spessore della parete vescicale. È più frequente nelle femmine in età prescolare.
- Infezioni urinarie basse ricorrenti
Sono più frequenti nelle femmine in età scolare e sono spesso associate a disfunzioni vescicali e dello sfintere uretrale esterno.
Nel 30 - 40% dei casi si associano a reflusso vescico-ureterale, di solito di grado lieve. È frequente la concomitanza con vulvo-vaginiti, sinechie delle piccole labbra, fimosi, ossiuriasi e stipsi. Si avvalgono, oltre che di un trattamento specifico antibatterico, della rieducazione minzionale e di farmaci regolatori della muscolatura vescicale.
- Infezione urinaria alta o pielonefrite acuta (PNA)
Caratterizzata generalmente da febbre elevata, spesso con brivido, e talvolta dolore lombare o addominale, è spesso associata ad una malformazione delle vie urinarie (nel 40% dei casi a reflusso vescico-ureterale) e/o a disfunzioni vescico-sfinteriali.
La diagnosi, spesso difficile e sostanzialmente clinica, deve essere tempestiva per evitare il danno parenchimale iniziando il trattamento subito dopo l'esecuzione dell'urinocoltura.

Frequenza del problema

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano le infezioni più frequenti in età pediatrica dopo quelle delle vie aeree.
La loro incidenza nei bambini che si presentano al Pronto Soccorso con febbre superiore a 38,3°C è 7,5%.
Il rischio di IVU sotto gli 11 anni di età è maggiore nelle femmine rispetto ai maschi: 3% contro 1,1%.
Nei neonati è il contrario: 7% nei maschi e il 2,8% nelle femmine.
Questa differenza è dovuta a:
- maggiore facilità di infezione nella femmina per la vicinanza del retto all'uretra;
- maggiore frequenza di malformazioni delle vie urinarie nel neonato maschio.

La causa

Le infezioni urinarie sono frequentemente dovute a batteri.
Molto più rare sono le forme virali (cistite emorragica da adenovirus) e quelle da funghi.

I sintomi

Nel lattante, vanno sospettate anche in presenza di sintomi aspecifici come febbre, disturbi gastroenterici, irritabilità, anoressia, scarso accrescimento ponderale, pianto durante la minzione, urine maleodoranti, arrossamento all'interno delle cosce e ittero (in particolare nel neonato).
Nei bambini più grandi prevalgono, invece, i disturbi mentre urinano (disturbi minzionali), quali necessità di effettuare minzioni di piccola quantità e frequenti, bruciore o dolore durante la minzione, incontinenza, oltre a dolori in sede lombare e/o sovrapubica.
Quando si presentano i sintomi descritti sopra, bisogna rivolgersi al medico.

La diagnosi

La diagnosi di certezza si fonda sulla dimostrazione della positività dell'urinocoltura.
L'urinocoltura in associazione con l'esame completo delle urine va sempre effettuata prima d'iniziare la terapia antibiotica, poiché anche un'unica dose di antibiotico può rendere sterili le urine.
Se non si vuole ottenere un'urinocoltura falsamente positiva, occorre seguire criteri precisi per:
- il prelievo tramite "mitto intermedio";
- la raccolta delle urine.
Per distinguere le infezioni alte da quelle basse, l'esame delle urine e l'urinocoltura non sono sufficienti.
La positività degli indici di flogosi (VES > 25 mm 1ª ora; PCR > 2 mg/dl) può suggerire un'infezione alta.

Esami strumentali

L'ecografia renale è un esame che viene generalmente effettuato dopo ogni infezione urinaria, in particolare nelle infezioni alte e nel bambino più piccolo.
La cistografia è invece riservata alle infezioni urinarie alte, per escludere la presenza di un reflusso vescico-ureterale.
Successivamente, in caso di infezioni alte, può essere eseguita una scintigrafia renale statica (DMSA) che è in grado di valutare gli eventuali esiti a distanza.

Il trattamento

- Infezione delle basse vie urinarie (Infezione urinaria bassa sintomatica o cistite acuta).
 Consiste, generalmente, in un breve ciclo (3 - 5 giorni) di terapia antibatterica per via orale. La durata ottimale del trattamento non è stata ancora ben definita, anche se un ciclo breve assicura una riduzione di costi, effetti collaterali, alterazioni della flora batterica intestinale e rischio di antibiotico-resistenza.
- Infezione delle alte vie urinarie (Infezione urinaria alta o pielonefrite acuta (PNA).
Il trattamento della PNA va iniziato precocemente poiché, se tempestivo (entro 48 - 72 ore dall'esordio dell'infezione), può prevenire danni al rene.
La terapia va iniziata subito dopo aver raccolta l'urina per l'urinocoltura, infatti, iniziare la terapia antibiotica prima di aver raccolto l'urina, impedisce, nella maggior parte dei casi, di identificare il germe responsabile dell'infezione e, più in generale, di confermare il sospetto diagnostico.
Il trattamento, ospedaliero o domiciliare, dipende dall'età del bambino e dalle sue condizioni generali. Il ricovero è consigliabile per i bambini più piccoli, in presenza di segni sistemici di infezione (febbre elevata, vomito persistente, segni di disidratazione etc).
In questi pazienti è indispensabile un antibiotico per via endovenosa o intramuscolare e l'applicazione di una fleboclisi.
La terapia, da protrarsi per almeno 10 giorni, va seguita da una profilassi antibatterica nei pazienti di età inferiore a 5 anni, a maggior rischio di danno parenchimale.

 

I rischi

Le IVU sintomatiche del bambino possono mostrare tendenza a recidivare, in particolare in caso di malformazioni delle vie urinarie e/o alterazioni vescico-sfinteriche.
In questi casi sono necessari periodi, anche lunghi, di profilassi antibatterica urinaria.
Quest'ultima è indicata anche nei casi con reinfezioni e recidive, che occorrono in assenza di evidenti fattori di rischio. Vanno impiegati farmaci antimicrobici caratterizzati da efficacia verso la maggior parte dei germi patogeni, ridotti effetti collaterali e modesta possibilità di resistenza batterica.