Invaginazione Intestinale

Si presenta più spesso durante i primi 2 anni di vita. Si manifesta con vomito, occlusione intestinale, dolore addominale e sangue nelle feci
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19 novembre 2018

CHE COS'È 
Per invaginazione s'intende il piegamento all'interno di una o più parti dell'intestino, l'uno dentro l'altro, con conseguente difficoltà del passaggio delle feci fino alla occlusione intestinale, vale a dire ad un vero e proprio blocco dello scorrimento delle feci nell'intestino.
L'invaginazione può coinvolgere un solo segmento dell'intestino (invaginazione unica). In questo caso si distinguono tre cilindri (Figura), l'esterno, il medio e l'interno che è il segmento invaginato vero e proprio (budino di invaginazione).
L'invaginazione è definita multipla quando i cilindri sono cinque (invaginazione doppia) o sette (invaginazione tripla).
La sede di invaginazione più frequente è quella ileo-cecale (60-80%). Più rara quella di tipo ileo-ileale e colo-colica.

L'invaginazione rappresenta una delle emergenze chirurgiche più comuni nei primi 2 anni di vita, con un picco nei primi 4-7 mesi (67% dei casi), con maggior frequenza del sesso maschile (rapporto maschi/femmine 2:1). Non ci sono certezze circa il fatto che possa esistere una variabilità stagionale nell'ambito dell'incidenza della patologia.

QUALI SONO LE CAUSE 
Dal punto di vista della causa che la scatena, l'invaginazione può essere primitiva o secondaria.
Quella primitiva, frequente nell'infanzia, in genere riguarda un aumento di varia natura dell'attività peristaltica intestinale. Questo aumento è provocato di solito da infezioni virali dell'apparato gastrointestinale o respiratorio che possono determinare un aumento di volume (iperplasia) dell'apparato linfatico in associazione a turbe motorie della stessa parete intestinale. La peristalsi intestinale è il movimento ondulatorio provocato dalla muscolatura intestinale che spinge gradualmente il contenuto dell'intestino verso il retto.
Quella secondaria, meno frequente nel paziente pediatrico (2% dei casi), fa viceversa riferimento a situazioni anatomiche (diverticolo di Meckel, appendice cecale, polipo, parassiti intestinali, duplicazione intestinale) e/o alterazioni della parete intestinale con interruzione della peristalsi (ematoma parietale, porpora di Schoenlein-Henoch) che favoriscono il meccanismo di invaginazione provocando un movimento intestinale anomalo. 

COME SI MANIFESTA
I segni ed i sintomi principali di questa malattia comprendono vomito, emissione di feci miste a muco e sangue, dolore addominale, massa palpabile a livello addominale e stato di torpore.
Il vomito, inizialmente riflesso e di tipo alimentare, tende a diventare con il trascorrere delle ore di tipo biliare, indice di occlusione intestinale.
Le feci tendono ad assumere un colorito ed una consistenza caratteristica definita a gelatina di ribes, segno di una sofferenza della parete intestinale.
Il dolore, inizialmente a tipo colica ed intermittente, tende a divenire continuo nel giro di 12 ore ed il bambino, inizialmente agitato, diviene tanto meno reattivo agli stimoli quanto più è piccolo.

COME SI FA LA DIAGNOSI
Oltre che clinica, fondamentale sarà la diagnosi strumentale che si basa su:

- Esame radiografico diretto dell'addome, che documenta l'alterazione della normale distribuzione del gas intestinale;
- Ecografia, oggi eseguita preferenzialmente rispetto all'esame radiologico;
- Clisma opaco con contrasto con finalità, oltre che diagnostiche, anche curative data la possibile risoluzione dell'invaginazione nel 40-60% dei casi. 

La riduzione (risoluzione) dell'invaginazione si considera completa se si evidenzia il passaggio di bario o aria a livello del piccolo intestino per almeno 5-10 cm. Se la riduzione ha avuto successo il bambino viene mantenuto in osservazione per uno o due giorni e, nel caso in cui non si siano presentate complicazioni, una volta sospesa la profilassi antibiotica e ripresa la alimentazione, può essere dimesso.
Nel caso in cui il tentativo di riduzione con il clisma opaco fallisca, l'unico trattamento è quello chirurgico, se possibile preceduto da un ulteriore controllo ecografico sotto anestesia. 

COME SI CURA 
L'invaginazione ileo-ileale, spesso dovuta ad un erroneo coordinamento dei movimenti peristaltici, è il più delle volte transitoria ed autolimitante.
Diversa è la condizione della invaginazione ileo-ciecocolica: l'intervento chirurgico è indicato quando il clisma opaco non riesce a ridurre l'invaginazione.
L'intervento chirurgico consiste nel cercare di liberare il tratto di intestino invaginato mediante manipolazione manuale. Qualora al termine della procedura l'intestino apparisse particolarmente sofferente, o la manovra non risultasse del tutto risolutiva, si dovrà asportare il tratto di intestino danneggiato ripristinandone la continuità (anastomosi intestinale).
Dove possibile, compatibilmente con le condizioni generali del bambino, l'intervento chirurgico viene preceduto da un ulteriore controllo ecografico a paziente sedato in sala operatoria. Nei casi in cui l'invaginazione è recente ed il clisma ha ottenuto un miglioramento del quadro di invaginazione, la risoluzione completa può verificarsi spontaneamente proprio dopo l'inizio della anestesia. Questo può accadere perché l'anestesia provoca un rilassamento della parete muscolare dell'intestino favorendo la risoluzione dell'invaginazione (evaginazione spontanea).

COME SI PREVIENE 
Non c'è nulla che si possa fare per prevenire l'invaginazione

POSSONO ESSERCI COMPLICANZE
Sono più che altro quelle di qualsiasi chirurgia addominale e cioè le possibili occlusioni intestinali post-operatorie. 


a cura di: Alessandro Inserra, Silvia Madafferi
Unità Operativa di Chirurgia Generale e Toracica
In collaborazione con: