Iperinsulinismo congenito

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26 luglio 2017

COS'E'

L'iperinsulinismo congenito è la causa più frequente di ipoglicemia persistente nel neonato e nella prima infanzia. Può tuttavia esordire in qualsiasi età della vita. E' causato da una iperplasia della β-cellula pancreatica che provoca una eccessiva secrezione di insulina. I pazienti presentano severi e ricorrenti episodi di ipoglicemia che richiedono un trattamento tempestivo e complesso per prevenire l'insorgenza di danni neurologici.


I SINTOMI

I sintomi dell'iperinsulinismo congenito sono legati all'ipoglicemia e come tali sono espressione della carenza di glucosio nel sistema nervoso centrale. In epoca neonatale la sintomatologia è caratterizzata da tremori, irritabilità, pianto flebile, ipotonia, cianosi, pallore, suzione debole, ipotermia, alterazioni del ritmo cardiaco, convulsioni e coma.
Nelle epoche successive sono più frequenti astenia, sudorazione fredda, palpitazioni, ansia, vertigini, pallore, tremori, parestesie, senso di fame, turbe del sensorio, convulsioni e coma.


LE CAUSE

Cause genetiche:
Iperinsulinismo congenito: monogenico
Iperinsulinismo associato a sindromi genetiche

Cause acquisite:
Iperinsulinismo da stress perinatale:
- asfissia
- ritardo di crescita intrauterino
- diabete materno
- tossiemia


DIAGNOSI E CURA

La diagnosi si basa sul riscontro di ipoglicemia (mediante prelievo oppure attraverso la puntura di un dito) con livelli eccessivi (non soppressi) di insulina in assenza di chetoni nel sangue e nelle urine e valori ridotti degli acidi grassi liberi. Altri elementi che concorrono alla diagnosi sono la necessità di un elevato apporto di glucosio per mantenere la normoglicemia e una risposta positiva al test al glucagone. 

La terapia di emergenza è basata sulla somministrazione di soluzione glucosata per via endovenosa in combinazione con una dieta ricca di carboidrati che può essere somministrata per via orale o enterale attraverso il posizionamento di un sondino-naso-gastrico. In alcuni casi può essere necessaria la somministrazione endovenosa di glucagone per mantenere la normoglicemia. La terapia a lungo termine si basa su farmaci che riducono la secrezione di insulina (diazossido, sandostatina, sandostatina a lento rilascio) in associazione a una dieta spesso addizionata di maltodestrine o zuccheri complessi.  La terapia ha lo scopo di prevenire il danno cerebrale e promuovere il normale sviluppo psicomotorio del bambino, mantenendo la migliore qualità di vita possibile. La glicemia in terapia dovrebbe essere mantenuta >70 mg/dl.

Parametri biochimici, genetici e di diagnostica per immagine (come la Fluoro-DOPA PET/TC) permettono di differenziare le forme focali dalle forme diffuse di iperinsulinismo congenito. Le forme focali hanno una indicazione elettiva all'intervento di resezione parziale del pancreas, che cura definitivamente la malattia. Al contrario, per le forme diffuse di iperinsulinismo, l'intervento chirurgico è indicato solo nei casi che non rispondono alla terapia medica e dietetica. Si tratta di un intervento demolitivo, con asportazione di oltre il 90% del pancreas e successivo rischio di sviluppare un diabete. Pertanto le forme diffuse vengono trattate conservativamente con la terapia farmacologica e nutrizionale. In alcuni casi si è dimostrata efficace la dieta chetogena.

Il follow-up del paziente prevede controlli frequenti con la determinazione del monitoraggio continuo della glicemia domiciliare mediante holter e periodiche valutazioni neuropsicologiche. 


QUALITA' DELLA VITA

L'iperinsulinismo congenito, se non precocemente diagnosticato e trattato, può causare danno neurologico permanente, con disabilità intellettiva, epilessia e paralisi cerebrale. Tuttavia, una diagnosi rapida e l'instaurarsi di una terapia tempestiva ed efficace possono prevenire il danno neurologico, garantendo una buona qualità della vita per il paziente e la famiglia.

L'equipe di Patologia Metabolica del nostro Ospedale ha raccolto una casistica di oltre 110 pazienti con iperinsulinismo e ha sviluppato un approccio multidisciplinare integrato per questa complessa malattia, basato su un innovativo algoritmo diagnostico-terapeutico: è possibile effettuare esami genetici, studio PET, chirurgia pancreatica selettiva delle forme focali, esame con istologico estemporaneo e trattamento combinato farmaco-nutrizionale. 


a cura di: Dott.ssa Arianna Maiorana e Dott. Carlo Dionisi Vici
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute