Ipotermia terapeutica

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21 maggio 2018

L'encefalopatia ipossico-ischemica (EII) è una delle cause più comunemente riconosciute di paralisi cerebrale infantile (6-23%). L'incidenza di asfissia intrapartum è di circa 3-4 per mille nati vivi; l'incidenza di encefalopatia ipossico-ischemica, in assenza di altre anomalie preconcezionali o antepartum, è di circa 1.6/10.000 nati vivi. L'EEI di grado moderato o grave è gravata da una mortalità compresa tra il 10 ed il 60%; tra i sopravvissuti, il 25% sviluppa sequele neurologiche.

Il danno cerebrale non è un evento unico, bensì un processo evolutivo che inizia durante l'insulto ipossico-ischemico e che, nei casi più gravi e/o prolungati, continua in un periodo successivo definito "fase di riperfusione". Prima dell'inizio di tale fase, nelle prime ore di vita, è possibile un intervento terapeutico per ridurre l'entità del danno. Risultati di numerosi studi multicentrici indicano l'ipotermia (baby-cooling) come trattamento neuro-protettivo di scelta nell'encefalopatia ipossico-ischemica. Il successo del trattamento dipende dalla precocità con cui viene iniziato ed è tanto maggiore quanto più sono coordinati i punti nascita con il centro di riferimento. 

QUALI SONO I RISCHI DELL'ASFISSIA PERINATALE?

L'asfissia perinatale colpisce da 1 a 4 per mille nati a termine. Costituisce la principale causa di mortalità e nei sopravvissuti può determinare conseguenze neurologiche permanenti a cui si associano gradi di disabilità anche gravi. L'asfissia può coinvolgere numerosi organi e apparati del neonato, ma è soprattutto il coinvolgimento del sistema nervoso centrale con l'insorgenza di encefalopatia a condizionare la prognosi. Quando l'encefalopatia ipossico-ischemica è di grado moderato o grave il rischio di mortalità del piccolo è compreso tra il 10 e il 50%. Tra i sopravvissuti, fino al 25% sviluppa conseguenze neurologiche, soprattutto paralisi cerebrale, deficit sensoriali, ritardo mentale. Fino a pochi anni fa era possibile assistere il piccolo con questa patologia esclusivamente con una terapia di sostegno delle funzioni vitali e un trattamento sintomatico delle complicanze. Oggi il trattamento ipotermico consente di contenere efficacemente i danni neurologici.

PERCHE' L'IPOTERMIA PROTEGGE IL CERVELLO?

Perché raffreddando il capo o l'intero corpo del neonato si limita l'attività delle cellule cerebrali destinate alla morte per mancanza di ossigeno, permettendo così una sorta di "risparmio energetico". Consumando meno, le cellule diventano più resistenti e non vanno in necrosi. E' però bene precisare che il trattamento ipotermico rallenta la progressione del danno neurologico contenendolo, ma non è tuttavia in grado di annullarlo. Quando il danno alla nascita è stato molto grave gli esiti sono purtroppo inevitabili.

IN COSA CONSISTE IL BABY-COOLING?

Il baby-cooling è un trattamento che viene applicato a neonati a termine o vicino al termine (età gestazionale superiore o pari a 35 settimane), con un peso corporeo pari o superiore a 1,8 chilogrammi, che presentano un quadro di encefalopatia ipossico-ischemica di grado moderato o grave, secondario ad asfissia perinatale, definita in base a criteri ben definiti (sono esclusi i bambini con più di 6 ore di vita e anomalie congenite). Il neonato asfittico che presenta alcune particolari caratteristiche cliniche viene al più presto sottoposto ad elettroencefalogramma ad ampiezza integrata e se anche tale esame risulta alterato, non solo non viene riscaldato, ma viene sottoposto ad una riduzione della temperatura corporea fino a 33,5°C per una durata complessiva di 72 ore. Il sistema di raffreddamento è costituito da un materassino ad acqua collegato ad un apparecchio raffreddante. Durante l'ipotermia il neonato viene assistito in modo intensivo, con monitoraggio della pressione arteriosa, della glicemia, e mediante valutazione ecocardiografica, eventuale supporto farmacologico cardiovascolare, gestione degli elettroliti per possibile insorgenza di complicanze d'organo. Le lesioni cerebrali vengono controllate mediante elettroencefalogramma continuo ed ecografia cerebrale. Al termine delle 72 ore, la temperatura corporea viene riportata progressivamente a valori normali, con un processo di riscaldamento graduale (con incrementi di mezzo grado ogni ora) al fine di evitare lo scatenarsi di crisi convulsive.

QUALI CONTROLLI DEVE EFFETTUARE UN NEONATO CHE HA SUBITO UN TRATTAMENTO TERAPEUTICO IN IPOTERMIA?

Il piccolo viene sottoposto a numerose valutazioni cliniche e indagini neuro-radiologiche cadenzate fino ai 2 anni di vita per identificare e valutare gli eventuali danni neurologici insorti.

QUALI SONO I RISCHI E GLI EFFETTI COLLATERALI DEL TRATTAMENTO IPOTERMICO?

Si può dire che l'ipotermia sia un trattamento sicuro, a bassa incidenza di eventi avversi, comunque non gravi. Gli effetti collaterali più frequenti sono la carenza di piastrine, la discoagulopatia e la bradicardia, motivo per cui vengono eseguiti gli accertamenti seriati sopramenzionati. 


a cura di: Dott.ssa Immacolata Savarese, Dott.ssa Iliana Bersani
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute