Sclerosi multipla

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24 giugno 2016

CHE COS'E'

La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale (SNC), caratterizzata da placche di demielinizzazione disseminate nel cervello e nel midollo spinale, con infiltrati cellulari infiammatori. 

La SM può esordire a ogni età della vita ma nella maggior parte dei casi colpisce giovani adulti ed in genere l'esordio avviene tra i 20 e 40 anni. Nel 3-5% dei pazienti la malattia può manifestarsi intorno agli 11-16 anni e nell'1% prima dei 10 anni di vita.

Colpisce circa 3 milioni di persone nel mondo, 700.000 in Europa e 114.000 in Italia e le donne risultano interessate in numero doppio rispetto agli uomini.

QUALI SONO LE CAUSE

La SM è una malattia eterogenea con caratteristiche cliniche e patologiche variabili che riflettono diversi meccanismi di danno tissutale. Sebbene a livello cellulare la demielinizzazione sia uno dei più importanti, anche l'infiammazione e il danno assonale contribuiscono alla genesi dei sintomi. 

Infiammazione, gliosi reattiva e degenerazione assonale sono le principali caratteristiche dei meccanismi cellulari che conducono alla sclerosi multipla. La gliosi è un processo che fa seguito ad un danno a carico del sistema nervoso centrale, caratterizzato dalla formazione di una cicatrice da parte degli astrociti (cellule che hanno funzioni nutritive e di sostegno per i neuroni). I neuroni sono cellule altamente specializzate che ricevono, integrano e trasmettono informazioni, sotto forma di segnali elettrici e chimici, ad altri neuroni o cellule come ad esempio quelle muscolari.  Rappresentano l'unità funzionale del sistema nervoso. L'assone origina come propaggine dal soma (corpo) del neurone e nella sua porzione finale termina diramandosi "a chioma d'albero" in numerosi dendriti che vengono a contatto con altri neuroni per mezzo di sinapsi che permettono il passaggio delle informazioni da un neurone all'altro. Gli assoni sono protetti e isolati da una guaina di mielina, costituita da lembi di cellule gliali, gli oligodendrociti, ripetutamente avvolti attorno all'assone. In corso di sclerosi multipla la guaina mielinica è la prima struttura a venire attaccata dalla malattia. La degenerazione neuronale consiste nella progressiva alterazione della struttura dei neuroni che perdono la loro funzione.

La teoria più accettata prevede all'inizio una fase di infiammazione immuno-mediata che porta alla distruzione della mielina e parallelamente anche al danno assonale.

Le cause dell'alterata risposta immune sono in larga parte sconosciute, pertanto oggi si ritiene che più fattori entrino in gioco.

COME SI MANIFESTA

L'esordio è spesso polisintomatico. Nella maggior parte dei casi, la SM si manifesta inizialmente con sintomi episodici e transitori.

Tra le manifestazioni più comuni vi sono:

- Disturbi visivi: calo del visus mono o bilaterale, diplopia (visione doppia);

- Deficit di forza: indebolimento del tono muscolare a carico di uno o più arti;

- Alterazioni della sensibilità: diminuzione (ipoestesia) o alterazioni (parestesie) della sensibilità del viso o a carico di uno o più arti;

- Sintomi cerebellari: disturbi dell'equilibrio e della coordinazione, atassia (mancanza di coordinamento dei movimenti muscolari volontari), nistagmo (movimenti rapidi e ripetuti del globo oculare);

- Astenia: fatica percepita come difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana;

- Disturbi sfinterici: vescicali o intestinali;

- Disturbi cognitivi: alterazioni della memoria, del ragionamento, dell'apprendimento e dell'attenzione.

QUANTI TIPI CONOSCIAMO

A seconda del tipo di decorso, possiamo distinguere diverse forme:

- Sindrome clinicamente isolata (CIS dall'inglese Clinically Isolated Syndrome): è un primo episodio di sintomi neurologici (ad esempio, neurite ottica, sintomi cerebrali o mielite trasversa) che presenta caratteristiche di demielinizzazione o infiammazione ma deve ancora soddisfare i criteri diagnostici della SM. Il requisito fondamentale per la diagnosi di SM è la dimostrazione oggettiva della disseminazione delle lesioni del SNC nello spazio e nel tempo, sulla base dei soli risultati clinici o di una combinazione di riscontri clinici e di risonanza magnetica (RM). Le persone con una CIS non svilupperanno necessariamente la SM.

- Sindrome radiologicamente isolata (RIS): è una condizione nella quale con la Risonanza Magnetica si rilevano lesioni caratteristiche della SM in assenza di sintomi tipici della malattia. 

- Sclerosi multipla recidivante-remittente (SM-RR): rappresenta circa l'85-90% dei casi all'esordio ed è caratterizzata da episodi acuti con recupero completo o parziale. C'è una progressione minima della malattia durante i periodi tra le recidive, anche se le ricadute stesse possono lasciare gravi disabilità residue. 

- Sclerosi multipla secondariamente progressiva (SM-SP): è l'evoluzione della forma recidivante-remittente, ed è caratterizzata da una disabilità progressiva con o senza ricadute occasionali. Non ci sono criteri stabiliti per determinare quando la SM-RR si converte in SM-SP. La transizione di solito avviene tra 10 e 20 anni dopo l'insorgenza della malattia.

- Sclerosi multipla primariamente progressiva (SM-PP): rappresenta circa il 10% dei casi all'esordio ed è caratterizzata da un progressivo accumulo di disabilità dall'insorgenza della malattia in assenza di vere e proprie ricadute. Questi pazienti hanno una distribuzione del sesso più omogenea rispetto alle forme recidivanti remittenti (RR), tendono ad avere un'età di insorgenza più tardiva e possono avere una prognosi peggiore per la disabilità finale. 

I BAMBINI E LA SM

La SM pediatrica, definita come la comparsa della malattia prima dei 18 anni, è sempre più riconosciuta ed ha una frequenza stimata di 1,35-2,5 per 100.000 bambini.

I bambini sembrano condividere gli stessi fattori di rischio ambientali e genetici che sono stati identificati negli adulti, quindi dal punto di vista patogenetico, non sembrano esserci differenze

I bambini presentano spesso una sindrome clinicamente isolata (CIS) o una forma recidivante remittente (SM-RR). Una minoranza di bambini presenta sintomi di encefalopatia (convulsioni o alterazione della coscienza) per cui il primo attacco può somigliare all'encefalomielite acuta disseminata (ADEM), che rappresenta la più importante diagnosi differenziale all'esordio.

La maggior parte dei bambini recupera meglio dopo le ricadute rispetto agli adulti e nei primi 10 anni di malattia è raro che si sviluppi una disabilità grave.

Recentemente è stato rilevato in un piccolo sottogruppo di pazienti la presenza di anticorpo specifici per la glicoproteina della mielina (anti-MOG). Gli studi hanno concluso che i pazienti con SM con anti-MOG rappresentano un fenotipo clinico distinto che beneficia di una diversa strategia di trattamento.

COME SI FA LA DIAGNOSI

La diagnosi di sclerosi multipla è principalmente clinica. Il requisito fondamentale per la diagnosi è la dimostrazione della disseminazione delle lesioni del sistema nervoso centrale nel tempo e nello spazio sulla base di una combinazione di riscontri clinici e di risonanza magnetica (RM).  La corretta diagnosi è basata inoltre su dati di laboratorio e strumentali:

- Risonanza magnetica: è l'esame di scelta per supportare la diagnosi clinica di sclerosi multipla (SM). Permette di evidenziare lesioni demielinizzanti (placche) con grande accuratezza a livello dell'encefalo e del midollo spinale; 

- Rachicentesi: consiste nel prelievo di piccole quantità di liquido cerebrospinale e l'elettroforesi può mostrare la presenza di bande oligoclonali (proteine prodotte e secrete da cellule appartenenti ai globuli bianchi in risposta alla presenza di una sostanza estranea al corpo). Tuttavia nel 5-10% dei pazienti le bande oligoclonali possono essere assenti;

- Potenziali evocati: lo studio dei potenziali evocati permette di misurare il rallentamento della conduzione dell'impulso nervoso determinato dalla distruzione della guaina mielinica; il difetto di conduzione è importante per evidenziare lesioni ancora asintomatiche. 

COME SI CURA

Una terapia ottimale per il trattamento della SM dovrebbe agire su vari fronti

- Ridurre la frequenza, la gravità e la durata delle recidive;

- Prevenire la disabilità;

- Promuovere i processi di riparazione per ripristinare le normali funzioni del sistema nervoso centrale.

Si distinguono vari tipi di trattamento:

- Terapia dell'attacco acuto: si usa in presenza di ricadute e si basa sull'utilizzo dei farmaci steroidei (cortisonici), con effetto anti-infiammatorio

- Terapia a lungo termine: in grado di incidere sui meccanismi alla base della malattia, e quindi di prevenire la comparsa di nuove ricadute e di rallentare la progressione della disabilità. Si tratta di farmaci immunomodulanti o immunosoppressori tra cui l'interferone, il copaxone, il dimetilfumarato e gli anticorpi monoclonali;

- Terapia sintomatica: è volta a trattare i sintomi più invalidanti della malattia come la spasticità, i disturbi urinari, il dolore, i disturbi della sfera psichica, la fatica.

Di fondamentale importanza è inoltre il percorso riabilitativo che vede la partecipazione di un team di esperti volto a limitare gli esiti funzionali della malattia.

Per quanto riguarda il trattamento a lungo termine nei bambini, l'uso di terapie che modificano il corso della malattia rimane off-label (usate cioè per indicazione/fascia d'età/dosaggio/via di somministrazione non approvati), sebbene di recente siano iniziati molti studi clinici per la SM pediatrica.


a cura di: Dott. Massimiliano Valeriani, Dott.ssa Laura Papetti, Dott.ssa Michela Ada Noris Ferilli
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute