Ulcera da pressione (o piaga da decubito) nel bambino

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11 gennaio 2019

COSA SI INTENDE PER LESIONE O ULCERA DA PRESSIONE

L'ulcera da pressione viene comunemente definita anche piaga o decubito. Nel bambino, con questo termine si intende un'area localizzata di distruzione del tessuto, dovuta a una compressione, anche per un breve periodo di tempo, dei tessuti molli posti tra un osso o una prominenza ossea e una superficie esterna, più spesso rappresentata dal letto o dalla carrozzina. La superficie esterna a volte può appartenere al corpo stesso del bambino, come avviene ad esempio per i tessuti posti dietro l'orecchio che possono venir compressi tra la cartilagine rigida dell'orecchio e l'osso della mastoide che appartiene al cranio.

Come nell'adulto, si individuano 5 diversi Gradi o Stadi, di cui il Grado I rappresenta il meno grave e il IV grado quello più profondo, con una lesione dei tessuti che raggiunge l'osso. Il V grado sta a indicare lesioni non-stadiabili, poiché' coperte da un tessuto duro e scuro denominato escara.

Inoltre le ulcere da pressione posso aggravarsi, diventare quindi più profonde se non curate e possono infettarsi e quindi complicarsi quando sono invase da germi aggressivi.

CHE FREQUENZA HANNO QUESTE LESIONI NEI BAMBINI

L'incidenza è pari a 3-5 bambini ogni 1000 ricoverati. Il 50% delle ulcere, nel complesso, si osserva nei bambini di età compresa tra 0 e 10 anni. Il 25% si osserva nei bambini di età inferiore a un anno. Questo significa che le ulcere possono colpire qualsiasi età della vita, senza risparmiare i neonati e i prematuri. Le Ulcere da pressione si osservano più spesso nelle aree di ricovero critiche e quindi nei reparti di Terapia Intensiva oppure subintensiva, poiché in questi casi i pazienti sono più delicati e fragili e molto spesso sottoposti a ventilazione meccanica, che determina una immobilizzazione dei piccoli pazienti. I bambini sottoposti a interventi chirurgici di lunga durata, oltre le tre ore, e quelli che sono sottoposti a Circolazione extracorporea oppure a ECMO, sono più soggetti a sviluppare ulcere da pressione.

COSA INFLUENZA LA FREQUENZA DELLE ULCERE

Non è solamente l'età a influenzare il rischio, che invece varia anche in base al reparto di ricovero: le aree critiche delle terapie intensive sono a più alta incidenza di lesioni da pressione; si calcola che il 30% di tutti i bambini ricoverati in terapia intensiva pediatrica o neonatale, presentino durante il loro ricovero lesioni da pressione. Anche i ricoveri in reparti non intensivi come la Neurochirurgia, l'Ortopedia, la Chirurgia Plastica e Maxillo-Facciale e la Cardiochirurgia presentano un elevato rischio di sviluppare una ulcera da pressione.

I bambini più a rischio sono quelli con ridotta performance (attività) cerebrale e/o con disfunzioni multiorgano, cioè con malattie che colpiscono diversi organi ed apparati. Ad elevato rischio di sviluppare un'ulcera da pressione sono anche i piccoli oppure portatori di dispositivi medici (device) multipli. In tutti i casi il comun denominatore è rappresentato da bambini che si muovono poco o nulla a causa della propria malattia, disabilità o che debbano essere sottoposti a procedure anestesiologiche e chirurgiche di lunga durata.

QUALI SONO LE SEDI PIU' FREQUENTEMENTE COLPITE NEI BAMBINI

Le sedi più frequentemente colpite sono la testa, e in particolare l'osso della parte posteriore del capo denominatooccipite (38%), seguita dall'orecchio (13%), dal tallone (9%), dalla caviglia (7%), alluce (6%), sacro-coccige (10%) e gomito (4%). Oltre il 50% delle ulcere da pressione sono quindi localizzate a livello del capo, che nel lattante è anche la parte più grande dell'intero corpo.

Tuttavia solo il 18% si presenta come una lesione da pressione molto profonda, quindi di III-IV grado. Ecco perché è necessaria una prevenzione sin dall'inizio.

Il neonato e il lattante vengono colpiti praticamente sempre a livello dell'occipite poiché a queste età esiste una fisiologica conformazione del cranio (brachicefalia). La testa si presenta quindi tonda, con una curva continua e l'impossibilità di poter ruotare a destra o a sinistra il cranio per ridurre la pressione delle aree occipitali che sono più frequentemente soggette a una lesione da pressione. con assenza di un apice: questo espone quindi la zona occipitale a costanti lesioni da pressione lungo tutta la sua curvatura, diversamente a quanto accade nell'età adulta.

Un'aggravante è rappresentata da alcune categorie particolarmente fragili di piccoli pazienti, tra cui i disabili, gli immobili, i disabili mentali, gli incontinenti, i bambini spinali e i sindromici, quelli affetti da cromosomopatie e malattie rare. In tutti questi casi il dialogo continuo tra genitori, infermieri e medici è indispensabile per la prevenzione più accurata.

PERCHE' UNA PARTE DEL CORPO PUO' ESSERE PIU' COLPITA DA UNA LESIONE DA PRESSIONE RISPETTO AD UN'ALTRA

Oltre all'età, alla conformazione e alle caratteristiche anatomiche, al tipo di decubito in cui si pone il bambino, anche la biometria ha il suo ruolo. 

Qualsiasi alterazione della capacità di mantenere una naturale posizione di tutte le parti del corpo, sia nelle fasi di veglia che nel sonno (Biometria) crea i presupposti per lo sviluppo delle ulcere da pressione in sedi inusuali e talora nascoste. Si tratta di lesioni in bambini neurolesi, sottoposti a neuro-riabilitazione anche posturale, che a causa di posizioni obbligate di diverse parti del corpo possono sviluppare ulcere a carico di zone atipiche come il viso, i margini del piede, il fianco, i lati esterni delle ginocchia. Ecco perché le differenti posizioni, spesso obbligate, assunte da alcune parti del corpo che di norma sono esenti da ulcere, in queste situazioni possono esserne colpite.

Nei bambini affetti da alcune sindromi neurologiche (S. di Guillan-Barrè, S di Miller-Fisher) un problema ulteriore è causato dalla perdita di sensibilità, soprattutto a carico delle estremità, che provoca lesioni altrimenti evitabili, soprattutto a carico del tallone, delle mani e degli avambracci.

In tutte queste categorie la riabilitazione, posturale, articolare, psicologica, neurologica rappresenta una irrinunciabile forma di prevenzione. Ancora una volta un ospedale che offre un Team di professionisti dedicati alle lesioni difficili, alleati nelle cure con le proprie specifiche competenze e interattivi con i genitori, ottiene i migliori risultati.

COSA SI PUO' FARE PER QUESTI PAZIENTI PIU' FRAGILI

In questi delicati pazienti, la prevenzione delle lesioni si basa sulla riduzione dell'impatto che le prominenze ossee hanno sulla cute sovrastante, particolarmente tesa e di ridotto spessore. 

Inoltre un grande aiuto si basa sulla prevenzione e sulla riduzione della possibile dislocazione di segmenti ossei (come la dislocazione dell'anca che causa la fuoriuscita della testa del femore dalla cavità dell'acetabolo, e predispone il paziente a ulcerazione tipica della porzione laterale esterna del gluteo o della coscia). E' evidente che in questi pazienti è più che mai necessario un piano individuale di prevenzione, che si basi sull'assistenza personalizzata organizzata in quattro punti chiave:

- Il controllo del peso, con un piano nutrizionale volto a evitare le malnutrizioni ma anche l'obesità nei soggetti predisposti e che coinvolga le famiglie, con la necessità di educare anche il personale di assistenza che non appartiene alla sfera familiare. Utili sono anche alcuni integratori specifici a base di aminoacidi essenziali e di vitamine A, C, E e che contengono anche vari oligoelementi;

- La mobilizzazione mediante appropriati protocolli di rotazione ma anche sedute apposite, tra cui cuscini, materassi e sedie a rotelle. Le manovre del riabilitatore vengono insegnate anche a chi assiste il bambino, per mantenere una mobilizzazione anche domicilio;

- I dispositivi: attenzione particolare da dedicare a tutti i dispositivi medici (device), dalle cannule tracheostomiche a tutti i siti di fuoruscita dei cateteri come i Cateteri Venosi Centrali; attenzione particolare va prestata anche abendaggi, pannolini, fili e cavi di connessione, aperture di stomi gastrodigestivi. Quando possibile si procede a una turnazione-rotazione e/o riposizionamento, altrimenti si devono proteggere tutti i contatti tra dispositivo medico e cute del bambino con schiume ad assorbimento graduale e progressivo, realizzate con vari strati di materiali sintetici.

- Il counseling: con questo termine si intende una serie di colloqui tra medici/infermieri/psicologi e genitori, bambini se in grado di comprendere e altri componenti del gruppo sociale che svolgono un ruolo importante per l'assistenza domiciliare e. Si cerca di scoraggiare l'attitudine naturale al "do it yourself", il cosiddetto fai da te, poiché questo crea i presupposti per cure o manovre di prevenzione inadeguate o addirittura dannose.

L'integrità cutanea è fondamentale, sia per la dignità e il rispetto dei bambini, sia perché influenza le cure. Basti pensare che la riabilitazione fisioterapica talora viene interrotta proprio per la presenza di un'ulcera da pressione, impedendo una idroterapia o anche solo il potere indossare un tutore.

COME SI CURANO QUESTE ULCERE DA PRESSIONE

Le ulcere vengono pulite con dei disinfettanti e battericidi in forma liquida, che non devono essere alcolici, acidi ne' colorati per evitare di coprire il colore reale dei tessuti del bambino e per non dare mai dolore. Esistono tanti diversi tipi di medicazione specifica - si chiamano medicazioni avanzate - a seconda della produzione di essudato, della presenza di tessuto con cellule morte, e di eventuali segni locali di infezione. Tutte le medicazioni devono essere prive di colla e tutti i mezzi di fissazione devono evitare di essere adesivi per non strappare gli strati superficiali della pelle quando vengono rimossi. Le ulcere più profonde e quelle dolorose possono essere sottoposte a trattamenti con terapia a pressione negativa che viene mantenuta sulla sede della lesione da una pellicola trasparente adesiva. Nei casi più gravi i bambini sono sottoposti a interventi chirurgici, in sala operatoria e in anestesia generale, per coprire la lesione con delle isole di pelle prelevata in altre sedi dallo stesso bambino. Nei casi più avanzati, sono utili degli interventi di chirurgia ricostruttiva che usano dei lembi, talora solo di pelle e tessuti molli, in altri casi anche di tessuti muscolari, allo scopo di coprire e chiudere definitivamente l'ulcera profonda.


a cura di: Guido Ciprandi
Unità Operativa di Chirurgia plastica e maxillo facciale
in collaborazione con: