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Trapianto di polmone

Sostituzione dei polmoni malati con polmoni di un donatore compatibile 

Il trapianto di polmone è un intervento chirurgico che consiste nella sostituzione di polmoni malati con polmoni sani, provenienti da donatore compatibile per grandezza e gruppo sanguigno, il cui decesso è avvenuto per morte cerebrale.

L’intervento consiste nella sostituzione di uno o entrambi i polmoni, o del cuore e dei polmoni quando il paziente presenta una grave cardiopatia congenita associata, con insufficiente ossigenazione o cianosi, che non è stata corretta chirurgicamente o non è correggibile, oppure nei pazienti pediatrici più piccoli. Il trapianto di un singolo polmone è una tecnica chirurgica ormai poco utilizzata soprattutto in età pediatrica. Il paziente che presenta tale necessità viene valutato da una equipe specifica e, se giudicato idoneo, messo in lista di trapianto nazionale. Poichè i tempi di attesa di un organo adeguato e disponibile sono in molti casi superiori a un anno, e il quadro di insufficienza respiratoria nel frattempo progredisce, alcuni pazienti vengono assistiti da supporti meccanici circolatori (ECMO) e/o dalla intubazione orotracheale e in questo caso accedono a una lista di trapianto internazionale di urgenza. In alcuni rari casi, come la malattia veno occlusiva polmonare (ipertensione polmonare) dove la prognosi è molto infausta e non vi sono terapie, il paziente può essere inserito in lista di urgenza (in assenza dei supporti meccanici).

Il Trapianto polmonare in età pediatrica si è diffuso intorno al 1990. Pochi sono i Centri che eseguono più di 4 trapianti pediatrici/anno. I dati provenienti dall’International Society  Heart-Lung Transplantation rivelano che ci sono circa 125 trapianti di polmone anno nel mondo di cui oltre la metà realizzati in Centri che ne eseguono tra 1 e 4 /anno, circa 30 in Centri che ne eseguono tra 5 e 9, solo 25 Centri ne eseguono 10-19/anno. Le indicazioni a trapianto polmonare includono la maggior parte delle malattie polmonari terminali non neoplastiche, a condizione che il paziente non presenti altre gravi patologie d’organo o generali e/o gravi infezioni croniche polmonari resistenti alle più avanzate terapie antibiotiche. La Fibrosi Cistica è la prima causa di trapianto polmonare nell’età inferiore ai 17 anni (69,1%). Al secondo posto l’ipertensione polmonare arteriosa 7.9% ed al terzo posto è la Bronchiolite Obliterante 3,1%. Molto importante è la cura e gestione delle comorbilità esistenti prima del trapianto, come ad esempio lo stato nutrizionale, il diabete, l’osteopenia, le infezioni polmonari croniche o dei distretti parasinusali e il reflusso gastro esofageo. Per tale motivo è indispensabile un team multidisciplinare che segua il paziente prima e dopo il trapianto.

Esistono complicanze:

  • perioperatorie quali: il sanguinamento e il profuso edema da riperfusione che rende i polmoni imbibiti di liquidi e può ritardare la chiusura sternale; queste complicanze sono diminuite con le ultime e innovative tecniche di chirurgia e di monitoraggio in terapia intensiva.
  • la deiscenza e la stenosi bronchiale a livello della anastomosi e la trombosi, ormai divenute rare
  •  il rigetto (il ricevente considera gli organi trapiantati come corpi estranei e li combatte attivando le sue difese immunitarie) e l’infezione (moltiplicazione dei germi patogeni nel sangue o nell’organo trapiantato) che sono le complicanze più comuni
  • una tossicità farmacologica, di diversa entità, dovuta alla assunzione cronica di terapia immunosoppressiva indispensabile a contenere il rigetto.

Il rigetto può essere di due tipi:               

  • rigetto acuto di tipo cellulare, che si può manifestare in tutti i pazienti nonostante l’assunzione della terapia immunosoppressiva di routine. Il paziente presenta febbre, dispnea e tosse con peggioramento del quadro clinico e un esame radiologico del torace/TC del torace che mostra un quadro di coinvolgimento infiltrativo bilaterale. L’esame istologico ottenuto mediante il lavaggio bronchiale può mettere in evidenza una importante quota di linfociti con pochi neutrofili ed eosinofili
  • rigetto acuto di tipo anticorpo mediato, che si manifesta quando vengono sviluppati anticorpi diretti contro l’organo impiantato. Simile al rigetto cellulare nelle manifestazioni cliniche e radiologiche, si differenzia nel trattamento terapeutico
  • rigetto cronico, si manifesta in circa la metà dei pazienti dopo 3-5 anni, con la comparsa di tosse, dispnea e una riduzione irreversibile dei test di funzionalità respiratoria, (spirometria). Al controllo radiologico con TC polmonare maggiormente frequente è il riscontro della morfologia da bronchiolite obliterante (che può essere aggravata da un reflusso gastroesofageo non trattato).

Mentre per il rigetto acuto cellulare il trattamento è standardizzato, per quello anticorpo mediato polmonare ancora no. La plasmaferesi (sostituzione della parte liquida del sangue) è comunque una procedura utilizzata da tutti i più grandi Centri, mentre l’utilizzo di anticorpo monoclonale come il Rituximab (anticorpi contro i linfociti CD20 positivi) è ancora controverso. Per il rigetto cronico, oltre che arginare e trattare le comorbilità quali ad esempio infezioni ripetute e il reflusso gastroesofageo – è utile l’utilizzo della fotoferesi.

Negli ultimi anni la sopravvivenza generale dopo trapianto polmonare nei pazienti con fibrosi cistica è migliorata notevolmente, con una sopravvivenza di oltre il 70% a 5 anni dal trapianto e di oltre il 50% a 7 anni dal trapianto.
Inoltre molti sono gli studi internazionali che mostrano come la categoria maggiormente a rischio di insuccesso siano gli adolescenti, per scarsa aderenza all'assunzione della terapia immunosoppressiva e per i mutamenti metabolici e del sistema immunologico. Per tale motivo sono i pazienti che devono essere maggiormente sorvegliati. La percentuale di sopravvivenza in caso di re-trapianto polmonare è minore, ma oggi grazie al miglioramento della tecnica chirurgica e di gestione perioperatoria, la sopravvivenza a breve e medio termine risulta soddisfacente anche in questa classe di pazienti

Attualmente la qualità di vita del paziente trapiantato polmonare può essere definita discreta.

Presso l’Ospedale Bambino Gesù dal 1995 sono stati eseguiti 26 trapianti di polmone (5 ritrapianti) e 24 trapianti di cuore polmone.

Alcuni di questi pazienti hanno una vita normale, hanno creato una famiglia, svolgono attività sportiva non agonistica e lavorativa consona al quadro clinico, e i più piccoli seguono l’attività scolastica normalmente.

Si può concludere che attualmente il trapianto polmonare può essere considerato una giusta opzione terapeutica in tutti quei casi in cui la terapia medica sia inefficace e la patologia polmonare progressiva e irreversibile.

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  • A cura di: Adriano Carotti, Giorgia Grutter
    Unità Operativa di Cardiochirurgia Complessa con Tecniche Innovative e Scompenso, Trapianto e Assistenza Meccanica Cardio-Respiratoria
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 11  Marzo 2022 


 
 

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