Screening del primo trimestre: diagnosi prenatale

Permette di selezionare nella popolazione generale delle gestanti un ristretto gruppo di donne ad alto rischio a cui offrire esami diagnostici invasivi 

La maggior parte dei bambini nasce senza apparenti difetti congeniti. Tuttavia, circa il 3-5% dei neonati presentano anomalie più o meno gravi. Inoltre, ogni donna, indipendentemente dalla sua età, può partorire un bimbo con disabilità fisica e/o mentale, con una frequenza stimata di 1 ogni 100 casi. Nella maggioranza di questi casi, la disabilità è dovuta ad anomalie cromosomiche come, ad esempio, la Sindrome di Down.

La sindrome di Down o trisomia 21, nota dal XVI secolo, fu classificata solo nel 1866 ad opera del medico inglese John Langdon Down, da cui prende il nome. Nel 1959 J. Lejeune dimostrò che la Sindrome di Down dipende dalla presenza di tre cromosomi di tipo 21 invece della normale coppia e da allora tale condizione viene anche definita "trisomia 21".

Si tratta di un difetto cromosomico congenito non ereditario: attualmente è la più nota e diffusa tra le anomalie del numero dei cromosomi (aneuploidie) e la sopravvivenza piuttosto lunga delle persone che ne sono portatrici ha determinato nella società la consapevolezza della sua presenza. La trisomia 21 può essere associata a:

  • Malattie cardiache congenite e malattie neurosensoriali a carico di vista e udito, nel 50% dei casi;
  • Ipotiroidismo, malattie delle cellule del sangue, globuli bianchi, rossi e piastrine,  e/o del sistema immunitario, nel 15% dei casi. 

Il rischio di avere un figlio con Sindrome di Down è direttamente proporzionale all'età materna: tale rischio per le donne più giovani è molto minore rispetto a quello delle donne più grandi. I neonati con trisomia 21, tuttavia, sono prevalentemente partoriti da madri relativamente giovani, che hanno più gravidanze rispetto alle donne di età maggiore.

La trisomia 21 può essere individuata con certezza durante la gravidanza mediante lo studio del cariotipo fetale o "mappa cromosomica", un esame citogenetico. Il cariotipo viene ottenuto da cellule fetali prelevate mediante tecniche di diagnosi prenatale invasiva, che sono: 

  • Il prelievo dei villi coriali (CVS), che si esegue nel primo trimestre di gravidanza, tra le 11 e le 13 settimane di età gestazionale;
  • Il prelievo di liquido amniotico (amniocentesi), che si esegue nel secondo trimestre di gravidanza, tra le 15 e le 18 settimane di età gestazionale;
  • Il prelievo di sangue fetale (cordocentesi o funicolocentesi), che si può effettuare dopo le 18 settimane di età gestazionale. 

Le tecniche di diagnosi prenatale invasiva, oltre ad essere costose dal punto di vista economico, presentano un rischio di perdita fetale stimato intorno allo 0.2 – 0.5 % per prelievo dei villi coriali (CVS) e amniocentesi. Per questi motivi, la diagnosi prenatale invasiva non dovrebbe essere offerta a tutte le donne in gravidanza, ma unicamente a un numero limitato di donne a più elevato rischio di anomalie cromosomiche del nascituro.

La diagnosi prenatale può oggi venir effettuata con metodiche non invasive. Il DNA del feto passa normalmente nel sangue materno durante la gravidanza e, tra la 10° e la 13° settimana di gravidanza, è possibile ottenere questo DNA da un prelievo di sangue materno. I test sul DNA del feto ottenuto con questa metodica hanno un’accuratezza molto elevata. Tuttavia, se risultano positivi vanno confermati con un test invasivo (prelievo dei villi coriali o amniocentesi).

Gli esami di screening prenatale del primo trimestre sono stati concepiti proprio al fine di selezionare, nella popolazione generale delle donne in gravidanza, questo gruppo ad alto rischio a cui proporre gli esami diagnostici invasivi. 
Gli esami di screening prenatale per la Sindrome di Down e per le trisomie più rare (quali la Sindrome di Edwards e la Sindrome di Patau, ovvero trisomia 18 e trisomia 13) si basano sulla ricerca, in un dato intervallo di settimane di gravidanza, dei seguenti parametri detti "marcatori":

  • Marcatori ecografici, cioè strutture anatomiche dell'embrione o del feto che presentano caratteristiche particolari in presenza della Sindrome di Down o di altre cromosomopatie, per esempio la traslucenza nucale o NT, dall'inglese “Nuchal Translucency”, e alcuni parametri Doppler velocimetrici;
  • Marcatori biochimici, cioè sostanze prodotte dall'embrione, dal feto o dalla  placenta, che possono essere misurate nel sangue materno e che, se è in corso una gravidanza con feto affetto da anomalia cromosomica, hanno livelli differenti da quelli che si trovano nelle gravidanze con feto nomale.

È il termine utilizzato per indicare i tessuti molli retronucali del feto. La misura dello spessore della NT nel primo trimestre è il "marcatore" ecografico di anomalia cromosomica più diffusamente utilizzato, poiché è noto che nelle gravidanze con feto affetto da Sindrome di Down tale spessore è prevalentemente aumentato, circa doppio rispetto alle gravidanze con feto non affetto e di pari età gestazionale.

Screening del primo trimestre: diagnosi prenatale

Figura 1

La misurazione della traslucenza nucale deve essere eseguita tra le 11 + 0 e le 13 + 6 settimane di gestazione, secondo le indicazioni della fondazione inglese "Fetal Medicine Foundation" (FMF): soltanto l'uso di tecniche standardizzate e il rigoroso controllo della qualità delle immagini ecografiche hanno consentito di utilizzare tale parametro come "marcatore" della trisomia 21. Per misurare la NT è quindi necessario che la gestante venga riferita a centri esperti.
La translucenza nucale è aumentata anche nei 3/4 dei feti con trisomia 18 e trisomia 13, nel 90% dei casi di sindrome di Turner, nel 60% dei casi di triploidia e nel 60% degli altri difetti cromosomici e/o genetici.

I "marcatori" biochimici più comunemente utilizzati sono: la frazione β libera della gonadotropina corionica umana (free βhCG), tipicamente più elevata (concentrazioni circa doppie) nelle gravidanze con feto affetto da anomalie e la "proteina plasmatica A associata alla gravidanza" (PAPP-A), enorme macromolecola glicoproteica costituita da più parti, prodotta in quantità molto minori,del 60% circa, nelle gravidanze con anomalie associate.

Screening del primo trimestre: diagnosi prenatale

Figura 2

Non esistendo "marcatori” perfetti, capaci di identificare da soli la maggior parte delle gravidanze affette, i “marcatori” descritti vengono correntemente utilizzati in associazione, allo scopo di migliorare l’affidabilità dello screening: lo screening più utilizzato nel primo trimestre prende il nome di bitest, duo-test o “test combinato”.

Tale “test combinato” consiste nel dosaggio della PAPP-A e della free βhCG ed è eseguito tra le 11 + 0 e le 13 + 6 settimane di gestazione, in combinazione a un esame ecografico per la misura della lunghezza dell'embrione (CRL) e della traslucenza nucale (NT), nonché alla valutazione di parametri Doppler velocimetrici (Dotto Venoso) e cardiologici (rigurgito della valvola tricuspide) fetali.

Il test deve essere effettuato da operatori esperti, riconosciuti da idonea società scientifica (FMF) sulla base di un esame finalizzato a verificarne la competenza e le capacità tecniche.

Le pazienti in gravidanza devono essere chiaramente informate che lo screening del primo trimestre fornisce una stima individuale del rischio, ma che esso non permette di arrivare alla diagnosi e non identifica tutti i tipi di anomalia cromosomica. Il “test combinato”, basato sulla combinazione di età materna, traslucenza nucale, presenza dell’osso nasale e analisi biochimiche per il calcolo del rischio, consente di ottenere nel primo trimestre un'informazione attendibile al 95% con un tasso di test falsamente positivi, cioè falsamente patologici, del 5%. 

Lo scopo principale dello screening del primo trimestre è di individuare le gravidanze ad alto rischio di anomalie cromosomico/genetiche, che potrebbero aver bisogno di ulteriori approfondimenti diagnostici. Infatti, alle donne in gravidanza cui nel primo trimestre è stata riscontrata una translucenza nucale maggiore di 3 mm o un test combinato ad alto rischio, viene proposta, attraverso una consulenza multidisciplinare congiunta, ginecologo e genetista, una diagnosi invasiva mediante villocentesi o amniocentesi per l'identificazione precoce di eventuali anomalie genetiche. Inoltre, queste stesse donne possono essere inserite in un percorso di diagnosi ecografica ultraspecialistica, fino alla fine della gravidanza, per l’identificazione di eventuali anomalie malformative.


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  • A cura di: Milena Viggiano*, Leonardo Caforio**
    *Unità Operativa di Chirurgia Neonatale
    **Unità Operativa di Medicina e Chirurgia Fetale e Perinatale
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 21 ottobre 2021


 
 

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