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Emorragia cerebrale del neonato pretermine

Fuoriuscita di sangue all'interno dei ventricoli cerebrali che può determinare problemi dello sviluppo neuromotorio 

L’emorragia cerebrale del neonato pretermine è definita come emorragia intraventricolare (IVH) perché consiste in una raccolta di sangue all’interno dei ventricoli (cavità presenti all’interno del cervello che contengono il liquido cerebrospinale).

L’IVH si presenta più frequentemente nel corso della prima settimana di vita in nati pretermine di peso molto basso (VLBW), raramente oltre la prima settimana di vita (<5%). Il sanguinamento può essere limitato all’interno dei ventricoli o coinvolgere anche la sostanza cerebrale intorno ai ventricoli.

I ventricoli cerebrali sono irrorati da vasi sanguigni la cui parete è immatura ed estremamente sottile durante la vita fetale, raggiungendo la sua maturità solo a partire dalla 35esima settimana di gestazione. Questi vasi costituiscono la matrice germinativa e sono localizzati a livello del pavimento dei ventricoli cerebrali.

La loro immaturità li rende estremamente fragili cosi che variazioni di pressione arteriosa normalmente innocue possono essere sufficienti a determinare la loro rottura con conseguente sanguinamento in quella sede.

La nascita pretermine rappresenta una condizione a rischio, sia per la non completa maturazione dei vasi sanguigni della matrice germinativa, sia per le frequenti variazioni di pressione arteriosa durante le manovre di rianimazione a cui i neonati pretermine sono frequentemente sottoposti durante il ricovero in terapia intensiva.

L’emorragia intraventricolare del pretermine può innescare una risposta infiammatoria che contribuisce al danno delle strutture cerebrali che delimitano i ventricoli (sostanza bianca cerebrale periventricolare).

La presenza di sangue all’interno dei ventricoli può determinare la loro progressiva dilatazione con aumento della pressione all’interno del cranio, per un difetto nel corretto smaltimento del liquido cerebrospinale. Questo meccanismo è responsabile dell’insorgenza della condizione nota come idrocefalo post-emorragico del neonato pretermine.

Inizialmente l’emorragia intraventricolare può non presentare sintomi oppure la sintomatologia può essere estremamente sfumata. I sintomi possono dipendere dallo stato irritativo e/o dall’anemizzazione che si instaurano dopo il sanguinamento.

Nei neonati in grado di respirare in modo autonomo i sintomi di esordio più frequenti sono gli episodi di apnea e la difficoltà ad alimentarsi. Possono manifestarsi anche sopore o, al contrario, uno stato di irritabilità, ipotonia, movimenti anomali come tremori e clonie fino a vere e proprie crisi epilettiche.

La diagnosi si effettua attraverso una ecografia cerebrale eseguita generalmente attraverso la fontanella anteriore, una finestra normalmente presente tra le ossa del vertice del cranio del neonato (ecografia transfontanellare). L’ecografia consente anche di raccogliere informazioni sullo stato del cervello, dei ventricoli e sulla comparsa di ipertensione intracranica.

La terapia consiste innanzi tutto nel favorire la stabilizzazione delle funzioni vitali del neonato, risolvendo eventuali cause scatenanti come distress respiratorio ed infezioni. In questo modo è possibile ristabilire un normale flusso ematico cerebrale, garantendo la protezione del cervello stesso.
Inoltre sarà necessario monitorare ecograficamente la comparsa di un’eventuale dilatazione ventricolare progressiva.

Le emorragie intraventricolari tendono a riassorbirsi spontaneamente e non richiedono un trattamento neurochirurgico specifico.
Nei casi in cui il sanguinamento determini una dilatazione ventricolare, verranno messe in atto una serie di manovre volte a proteggere il cervello dall’eccessiva pressione.

Le contromisure comprendono l’esecuzione di prelievi di liquor tramite puntura a livello lombare (rachicentesi) o, nei casi più impegnativi, il posizionamento di un piccolo tubicino di plastica all’interno dei ventricoli collegato ad un piccolo serbatoio posizionato sotto la pelle (sistema di accesso ventricolare).

La puntura del serbatoio consente l’aspirazione del liquido cerebrospinale permettendo di controllare la dilatazione dei ventricoli e l’aumento della pressione all’interno del cranio.

In alcuni bimbi la dilatazione dei ventricoli tende a persistere nel tempo, rendendo necessario il posizionamento di una derivazione liquorale, più spesso ventricolo-peritoneale, per la cura dell’idrocefalo post emorragico.

La prevenzione consiste, per quanto possibile, nel prolungare la gravidanza sino al termine fisiologico e, quando questo non sia possibile, nel cercare di stabilizzare al meglio delle nostre possibilità le condizioni generali del neonato pretermine.

La prognosi dipende dal grado di severità dell’emorragia intraventricolare. Nel primo e nel secondo grado, quando il sanguinamento rimane solo all’interno dei ventricoli la prognosi è favorevole e sovrapponibile a quella del neonato sano.

Nel terzo grado di severità, nel quale vi è anche la comparsa di dilatazione del sistema ventricolare, la prognosi può essere sfavorevole nel 30% dei neonati affetti.
In questo caso le conseguenze neurologiche più frequenti riguardano le difficoltà motorie, che potranno essere supportate durante la crescita attraverso adeguati programmi riabilitativi.

Nel quarto grado oltre alla dilatazione del sistema ventricolare (idrocefalo post emorragico), sarà presente anche un sanguinamento della sostanza cerebrale (sia intorno ai ventricoli, che a volte anche corticale) che potrà determinare ritardi motori e meno frequentemente cognitivi.

Specifici programmi riabilitativi, messi in atto già nel corso del primo anno di vita, rappresentano lo strumento più utile che può aiutare il bambino a raggiungere le normali tappe dello sviluppo neuroevolutivo e a superare in parte le difficoltà neurologiche a cui può andare incontro.

 

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  • A cura di: Andrea Carai*, Francesca Campi**
    *Unità Operativa di Neurochirurgia Oncologica
    **Unità Operativa di Terapia Intensiva Neonatale
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 21  Giugno 2022 


 
 

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