Helicobacter pylori nel bambino

Infezione che nel bambino causa raramente l'ulcera peptica. Diagnosi e terapia richiedono obbligatoriamente la biopsia gastrica 

L’infezione da Helicobacter pylori (HP) è generalmente acquisita nell’infanzia. L’ Helicobacter pylori rappresenta una causa importante di gastrite cronica (atrofica) e ulcera peptica, specialmente in caso di contemporaneo utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei. Tuttavia, l’Helicobacter pylori (HP) può essere presente nella mucosa gastrica senza causare lesioni o essere responsabile di sintomi gastrointestinali. 
In confronto agli adulti infatti, bambini e adolescenti, sviluppano molto raramente i sintomi e le complicanze dell’infezione. Inoltre è stato ipotizzato che l’infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica si associ a effetti benefici sul sistema immunitario nel corso della vita adulta. 
La trasmissione dell'infezione può avvenire per via oro-fecale o oro-orale e il batterio trova il suo habitat idoneo nel muco dello stomaco; la trasmissione è favorita da condizioni socioeconomiche di scarsa igiene o super affollamento e per questo è più diffusa nei Paesi in via di sviluppo e meno frequente in quelli ad economia avanzata.   

L’Helicobacter pylori (HP) è un batterio che trova il suo ambiente idoneo in condizioni acide e poco ossigenate; l’ambiente ideale è rappresentato quindi dal muco gastrico, normalmente presente nello stomaco. L’ Helicobacter pylori (HP) riesce a sopravvivere anche in un ambiente con pH 1 o 2, vale a dire molto acido, grazie alla produzione dell’enzima “ureasi” che converte l’urea in ammoniaca e tampona l’acidità gastrica. Non sempre l’Helicobacter pylori è responsabile di malattia, infatti le caratteristiche della mucosa gastrica dell’ospite, il microbiota e altri fattori ambientali possono interferire sull’andamento dell’infezione. Un individuo può rimanere “portatore” di Helicobacter pylori a vita senza sviluppare alcun sintomo e alcuna malattia gastrointestinale.  
L'esatta via di trasmissione non è completamente definita. Viene ipotizzata una trasmissione diretta da una persona all'altra o indiretta, da una persona infetta all'ambiente. Al momento è più accreditata la trasmissione interpersonale, soprattutto per via oro-fecale o oro-orale.

L'infezione da Helicobacter pylori nel bambino decorre in modo diverso rispetto all'adulto, tanto che esistono linee guida specifiche per l’età pediatrica. Le minori complicanze in età pediatrica sembrano dovute a una diversa risposta immunitaria. Nonostante l’infezione da Helicobacter pylori sia associata a gastrite microscopica, la maggior parte dei bambini infetti da Helicobacter pylori non avverte e non presenta sintomi. Inoltre va precisato che gli studi sui bambini non hanno riscontrato nessun ruolo dell’Helicobacter pylori nel determinare disturbi funzionali come il dolore addominale ricorrente e la dispepsia funzionale. Pertanto in pediatria, la decisione di indagare ed eventualmente trattare l’infezione da Helicobacter pylori, deve mostrare chiari benefici per il singolo bambino.    
L'infezione va sospettata solo in caso di sintomi di ulcera peptica quali dolore addominale in corrispondenza dello stomaco (epigastrio) associato a vomito persistente, vomito di sangue che proviene dall'apparato digerente (ematemesi) e/o melena, vale a dire emissione di feci di colorito nero in quanto commiste a sangue parzialmente digerito. Non c'è alcuna dimostrazione che l'infezione abbia un ruolo nei disturbi funzionali come il dolore addominale ricorrente o la dispepsia funzionale. Il rischio di cancro o linfoma del tessuto linfatico è estremamente basso per cui non è consigliato alcun approfondimento in questa direzione. Quindi solo i sintomi riferibili a un’ulcera duodenale possono suggerire un’eventuale infezione.

La diagnosi viene confermata esclusivamente isolando e identificando il battere da una biopsia di mucosa gastrica eseguita in corso di esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS); le biopsie richieste sono almeno 6 per l'esame istologico classico al microscopio, per eseguire il test rapido all'ureasi e l’isolamento del battere, unico test diagnostico efficace. L esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) è di fatto indicata nel sospetto di ulcera e se questa diagnosi viene confermata, è corretto escludere un'infezione da Helicobacter pylori.
Esistono test non invasivi: 

  • Urea Breath Test (test del respiro all'urea - UBT): è raccomandato e sfrutta la presenza di uno specifico enzima (ureasi) prodotto dal batterio. Dopo somministrazione orale di urea marcata (prodotto innocuo), si valuta la quantità di anidride carbonica marcata nel respiro, prodotta se è presente il batterio;
  •  La ricerca fecale di antigeni del batterio ha attendibilità molto variabile in base al tipo di test impiegato, con la maggior sensibilità legata all'impiego di anticorpi monoclonali.

La ricerca nel sangue di anticorpi diretti contro l'Helicobacter pylori non trova alcuna indicazione.
Questi test non invasivi non hanno nessun valore ai fini della diagnosi ma vengono utilizzati unicamente per verificare l’eliminazione dello Helicobacter pylori in seguito alla terapia.
È importante sottolineare che in età pediatrica non è indicato alcun accertamento per la ricerca dell’Helicobacter pylori se non vi è dimostrazione di ulcera. L'unica eccezione può essere rappresentata dalla porpora trombocitopenica autoimmune in forma cronica, quando i test non invasivi potrebbero trovare indicazione per prevenire eventuali eventi emorragici legati alla biopsia. 

Le linee guida pediatriche raccomandano di escludere tutte le possibili cause dei sintomi gastrointestinali prima di indagare per Helicobacter pylori e raccomandano di effettuare i test diagnostici, che sono invasivi, solamente se si sospetta un’ulcera e si prevede un trattamento in caso di riscontro positivo.
In considerazione delle differenze rispetto all’adulto, le linee guida pediatriche (per i soggetti al di sotto dei 18 anni) differiscono in quanto il rapporto rischio/beneficio varia in base all’età e anche la disponibilità dei farmaci consentiti nella popolazione pediatrica è differente.
L’infezione deve essere trattata in caso di malattia peptica (ulcera) per prevenirne le ricadute.

Quando si riscontra un’ulcera peptica duodenale associata a infezione da  Helicobacter pylori deve essere eseguito il trattamento con inibitori di pompa protonica (PPI) e antibiotici. Gli inibitori di Pompa Protonica (PPI) sono farmaci che agiscono bloccando la produzione di acido cloridrico nello stomaco. Successivamente alla cura deve essere confermata l'avvenuta eliminazione del batterio. 
Le linee guida più recenti riportano il trattamento più idoneo per i bambini tenendo in considerazione le resistenze antibiotiche, il tasso di insuccesso dell'eliminazione del batterio con lo schema terapeutico precedentemente utilizzato e il dato che alcuni antibiotici utilizzati nell'adulto non possono venire utilizzati in età pediatrica.
Il tasso di eliminazione desiderato per Helicobacter pylori è almeno del 90% per evitare ulteriori indagini invasive e terapie antibiotiche ripetute. 
Per ottenere un tasso di eliminazione del 90% con il primo ciclo di terapia, sarebbe opportuno mirare la scelta della terapia antibiotica sulla base di test di sensibilità (antibiogramma) che è possibile ottenere solamente con la coltura delle biopsie gastriche, in caso di positività per Helicobacter pylori. 

Non ci sono prove che l'aggiunta di probiotici migliori il tasso di successo nell'eliminazione del batterio. L'inibitore di pompa protonica (PPI) può essere continuato 2-4 settimane dopo l'eliminazione nei pazienti con ulcera gastro-duodenale.
Qualora non sia conosciuto il profilo di sensibilità agli antibiotici dell’ Helicobacter pylori , è raccomandato iniziare con alte dosi di triplice terapia con:

La triplice terapia va proseguita per 14 giorni, eventualmente in associazione con il bismuto (quadruplice terapia). La scelta della terapia combinata con Claritromicina dovrebbe essere limitata ai bambini infettati con ceppi sensibili a questo antibiotico. 
L’efficacia dell’eliminazione deve essere controllata dopo 4-8 settimane dal termine di tutte le terapie, tramite test non invasivi. 
L’utilizzo di test non invasivi come l'Urea Breath Test e la ricerca dell'antigene fecale con anticorpi monoclonali, è infatti limitato al controllo dell'avvenuta eliminazione. Non c'è necessità di ripetere l’esofago-gastro-duodeno-scopia in bambini con ulcera peptica duodenale non complicata, se è stata confermata l'avvenuta eliminazione. 

La scomparsa dei sintomi non è sinonimo di avvenuta eliminazione. 
In caso di mancata eliminazione è consigliata una seconda linea di trattamento, secondo le indicazioni fornite dalle linee guida in base alle resistenze del ceppo isolato, se disponibili. Quando non siano disponibili i dati sulla antibiotico-resistenza del ceppo batterico, si può utilizzare la terapia con alti dosaggi di Amoxicillina e Metronidazolo o lo schema con Bismuto Citrato e Tetracicline in base all'età del bambino. 
A causa dell'elevato tasso d'insuccesso della terapia per l’eliminazione riportata in letteratura nei diversi paesi e dell'aumento delle resistenze antibiotiche, le nuove linee guida suggeriscono di prescrivere la terapia per l’eliminazione solamente se vi è una necessità clinica evidente. 

Per tale motivo non si deve trattare un bambino in base alla sola positività dei test non invasivi, come si è già sottolineato, ma non lo si deve sottoporre a terapia neppure in caso di riscontro occasionale in corso di esofago-gastro-duodeno-scopia. La terapia per l’eliminazione va prescritta soltanto dopo ampia ed esaustiva discussione con i familiari per spiegare i potenziali rischi della terapia, compreso il rischio di indurre resistenza antibiotica e l'elevata probabilità che la terapia non risolva eventuali sintomi riferiti dal bambino.

In età pediatrica è quindi obbligatorio escludere per prima cosa altre cause dei sintomi gastrointestinali e ricercare l’Helicobacter pylori solamente se i sintomi sono tali da richiedere un’esofago-gastro-duodeno-scopia perché si sospetta che la gastrite/ulcera sia causata dallo Helicobacter pylori. I genitori vanno sempre informati che il riscontro di una gastrite non complicata, associata alla presenza di Helicobacter pylori, potrebbe non essere la causa dei sintomi riferiti.   

Al momento siamo in grado di prevenire soltanto la trasmissione per via oro-fecale o oro-orale con il rispetto delle abituali norme igieniche:

  • Lavarsi spesso e accuratamente le mani;
  • Alimentarsi con cibo preparato in modo appropriato;
  • Bere acqua potabile di origine sicura.

Sono in studio vaccini per prevenire la diffusione dell’Helicobacter pylori, ma l’indicazione e l’utilità sono ancora dibattute in quanto il vantaggio sarebbe limitato alle zone a elevata incidenza e prevalenza di infezione, mentre in altri Paesi si sta già osservando una graduale riduzione della trasmissione dell’infezione stessa. 


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  • A cura di: Fiammetta Bracci
    Unità Operativa di Gastroenterologia e Nutrizione
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 02 novembre 2021


 
 

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