Chirurgia mininvasiva in età pediatrica

È un insieme di tecniche chirurgiche adottate per ridurre al minimo il trauma legato all'attraversamento della parete del distretto coinvolto 

La chirurgia mininvasiva è un insieme di tecniche chirurgiche finalizzate a raggiungere gli stessi obiettivi della chirurgia tradizionale utilizzando, però, vie di accesso che riducano al minimo il trauma legato all' incisione della parete del distretto anatomico coinvolto. 

In chirurgia generale le tecniche mininvasive comprendono interventi attuati per via laparoscopica (nel caso di organi contenuti nella cavità addominale e pelvica), toracoscopica (nel caso di organi contenuti nella cavità toracica) ed interventi effettuati utilizzando come via d'accesso gli orifizi naturali - NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).

Dopo il successo delle tecniche mininvasive negli adulti, la loro applicazione ai pazienti pediatrici è stato il passo logico conseguente, sebbene problematiche tecniche, legate alle dimensioni ridotte delle cavità anatomiche all'iniziale scarsa disponibilità di strumentario miniaturizzato abbiano allungato i tempi del loro sviluppo in chirurgia pediatrica. 

Chirurgia mininvasiva in età pediatrica

Nella chirurgia mininvasiva, le incisioni tradizionali sono sostituite da piccole dissezioni dei tessuti non superiori al centimetro nelle quali vengono inseriti, attraverso apposite sonde (trocar), gli strumenti necessari all'intervento. 

Il principio su cui si basa questa tecnica prevede che gli spazi virtuali dell’addome e del torace vengano resi reali attraverso l'insufflazione di CO2. Si ottengono, così, vere e proprie cavità che consentono di manovrare gli strumenti operativi. 

La visione della cavità e l’intervento chirurgico sono resi possibili da un endoscopio le cui fibre ottiche trasmettono le immagini da una telecamera ad uno schermo (il monitor).

Il fatto che una procedura chirurgica possa essere condotta in laparo o toracoscopia non significa che tale modalità debba essere sempre e necessariamente scelta. 
Ci sono molti fattori importanti da considerare tra cui: 

  • Le condizioni generali del paziente;
  • La fattibilità della procedura in quella particolare situazione;
  • L'esperienza del chirurgo;
  • La preferenza del paziente/genitore. 

Le attuali indicazioni alla chirurgia mininvasiva in malattie di pertinenza pediatrica sono numerose:

  • Testicolo non palpabile: valida alternativa all'esplorazione chirurgica del canale inguinale, la laparoscopia permette di esplorare la cavità addominale e il canale inguinale nei casi più complessi di testicolo ritenuto (endoaddominale, atrofico o assente). È quindi possibile trattare alcune forme di testicolo "alto" che durante la vita fetale non è migrato nello scroto ed è rimasto in addome(tecnica di Fowler-Stephens);
  • Residui mulleriani: i canali del Muller sono cordoni che si formano nella vita embrionale e da cui prendono origine le tube, l'utero e la vagina. Nel maschio i canali del Muller regrediscono, ma in alcuni casi lasciano residui dal più al meno voluminosi. L'esplorazione laparoscopica consente una corretta diagnosi e contemporaneamente la rimozione dei residui che possono causare infezioni ricorrenti e degenerazione neoplastica;
  • Cisti ovariche e paranessiali: sia in epoca neonatale sia in pubertà, la laparoscopia consente di di escludere o trattare torsioni ovariche o tubariche e di asportare cisti, anche voluminose, attraverso uno degli accessi cutanei con preservazione degli annessi uterini;
  • Dolori addominali ricorrenti: la laparoscopia trova indicazione in quei pazienti in cui tutti gli accertamenti di laboratorio, strumentali e psicologici abbiano dato esito negativo; in tali casi una procedura laparoscopica diagnostica, porta alla formulazione di una diagnosi e a una risoluzione del quadro addominale nel 70-80%  dei casi;
  • Diverticolo di Meckel, cisti del mesentere e duplicazioni intestinali: dopo una prima fase di esplorazione, si può procedere al trattamento chirurgico di queste malformazioni dopo aver portato all'esterno il tratto di intestino coinvolto attraverso una delle incisioni chirurgiche sede delle sonde (trocar);
  • Malattia da reflusso gastroesofageo: tutte le tecniche di fundoplicatio totale o parziale, vale a dire di plicatura, nel fondo dello stomaco, a diretto contatto con la giunzione esofago-gastrica, sono eseguibili laparoscopicamente. Esse permettono di avvolgere la parte superiore dello stomaco intorno alla parte inferiore dell'esofago generando così un meccanismo anti-reflusso;
  • Colelitiasi: l’asportazione chirurgica della cistifellea (colecistectomia) laparoscopica è oggi la tecnica di scelta anche in età pediatrica;
  • Addome acuto: la laparoscopia è fortemente indicata per diagnosticare e trattare l’addome acuto. In particolare, nelle appendiciti semplici o complicate e nei casi d'invaginazione intestinale che non risponde al trattamento conservativo mediante clisma opaco;
  • Chirurgia splenica: è possibile eseguire la splenectomia (asportazione della milza) per varie malattie ematologiche e anche l’asportazioni di cisti della milza;
  • Anomalie diaframmatiche l’ernia diaframmatica congenita e la relaxatio diaframmatica possono essere corrette sia con approccio laparoscopico sia toracoscopico: 
  • Varicocele;
  • Malformazioni renali (doppio distretto renale, stenosi del giunto pielo-ureterale);
  • Biopsie per tumori (Wilms, neuroblastoma, ecc.);
  • Atresia esofagea;
  • Biopsie polmonari;
  • Tumori polmonari (resezioni atipiche o lobectomie);
  • Empiemi pleurici;
  • Sequestri polmonari;
  • Malformazioni polmonari e mediastiniche minori.

Il vantaggio più immediato della chirurgia mininvasiva è rappresentato dalla possibilità di esplorare le cavità addominale e toracica attraverso piccole incisioni con abbattimento del tasso d'infezione delle ferite chirurgiche.
La toracoscopia fornisce la possibilità di evitare ampie incisioni toraciche che, nel paziente pediatrico in corso di crescita, possono determinare serie problematiche di asimmetria e scoliosi.

La laparoscopia garantisce un maggior rispetto della parete addominale, e una migliore resa estetica.
Riduce, inoltre, l’incidenza di aderenze postchirurgiche preservando il peritoneo viscerale dalla manipolazione manuale e dal contatto con l’aria. Accanto a questo la minimizzazione del danno peritoneale favorisce una più rapida canalizzazione dell’intestino dopo l’intervento.

Tutti questi aspetti si traducono in una riduzione dell'intensità e della durata del dolore postoperatorio, in una mobilizzazione precoce con conseguente diminuzione dei tempi di degenza e rapido ritorno alla vita quotidiana. 

Tuttavia, la chirurgia mininvasiva richiede notevole esperienza da parte dell'operatore e della sua équipe: i pazienti devono essere riferiti a centri specializzati di alto livello specialistico e con casistiche numerose. Ancor più quando si tratta di praticare un intervento per problemi chirurgici di riscontro poco frequente o raro. 

Oltre a tempi di lavoro più lunghi e ai costosi materiali di consumo, la chirurgia mininvasiva pone delle limitazioni al chirurgo: la visione bidimensionale che appiattisce la profondità del campo operatorio, la perdita della sensazione tattile propria della chirurgia tradizionale, la difficoltà nel controllo della "pulizia" del campo operatorio (aspirazione limitata), la limitazione della libertà di movimento degli strumenti e la difficoltà nella sutura.

Queste limitazioni possono essere superate attraverso un'attività di training con la simulazione che ha consentito di ridurre il tasso di complicanze intraoperatorie della chirurgia mininvasiva fino ad eguagliare quello della chirurgia tradizionale. 
In ambito pediatrico, la frequenza dei casi tipicamente più bassa rispetto all'adulto, determina un impatto negativo sulla curva di apprendimento con tempi significativamente più lunghi per raggiungere il massimo livello di competenza.

Le specifiche abilità così raggiunte devono essere mantenute e, se possibile, ulteriormente migliorate. Non è possibile però prescindere da una solida preparazione in chirurgia tradizionale. Qualunque problema o incidente di percorso deve poter essere affrontato con competenza e tempismo dal medesimo operatore che deve essere in grado, in qualunque momento, di passare dalla chirurgia mininvasiva alla chirurgia tradizionale. Solo così si può garantire la sicurezza del paziente, obiettivo primario irrinunciabile.

La chirurgia mininvasiva, come qualunque pratica chirurgica, non è del tutto priva di rischi, molti dei quali dipendono dalle peculiarità della stessa tecnica. 

L'emorragia in laparoscopia o toracoscopia è una complicazione temuta. L'involontaria lesione viscerale durante l'inserzione delle sonde (trocar) è un'altra complicanza da evitare.

L'inserimento del primo trocar secondo la tecnica a "cielo aperto" e il posizionamento dei successivi trocar sotto visione diretta minimizza il rischio, insieme alla scelta di dispositivi che dispongono di meccanismi di sicurezza messi a punto per ridurre tali evenienze. Complicanze correlate alle brecce chirurgiche includono l'erniazione postoperatoria di contenuto intra-addominale.


Iscriviti alla newsletter per ricevere i consigli degli specialisti del Bambino Gesù.


  • A cura di: Arianna Bertocchini
    Unità Operativa di Chirurgia Generale e Toracica
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 06 ottobre 2021


 
 

COME POSSIAMO AIUTARTI?

 

CENTRALINO

  (+39) 06 6859 1

PRENOTAZIONI (CUP)

 (+39) 06 6818 1
Lunedì - Venerdì, 8.00 - 16.00
Sabato, 8.00 - 12.45

PRENOTAZIONI ONLINE


URP

Informazioni, segnalazioni e reclami  (+39) 06 6859 4888
Lunedì - Venerdì, 8.00 - 16.00
  urp@opbg.net


UFFICIO STAMPA

 (+39) 06 6859 2612   ufficiostampa@opbg.net

REDAZIONE ONLINE

  redazione@opbg.net

DONAZIONI

  (+39) 06 6859 2946   info.fond@opbg.net

LAVORA CON NOI

  risorseumane@opbg.net