Stipsi o stitichezza: come riconoscerla

La stipsi è quella condizione clinica caratterizzata dall’alterazione della frequenza delle evacuazioni (che si riduce a circa due per settimana) accompagnata da defecazioni difficoltose, dolorose e spesso incomplete, con emissione di feci dure, asciutte, di grandi dimensioni.

Spesso si associa ad incontinenza fecale (encopresi). È una condizione molto frequente in età pediatrica, generalmente di facile gestione e senza sequele a lungo termine, che può influenzare negativamente la qualità di vita del bambino e generare stress familiare. Molto raramente la stipsi può essere un segno di malattie più gravi.

Il meccanismo fisiopatologico alla base della stipsi è multifattoriale e poco conosciuto.

Nel 90-95% dei bambini non è riscontrabile alcuna malattia organica, di conseguenza viene definita “stipsi funzionale”.

Nel primo anno di vita la comparsa di stipsi può essere scatenata da normali variazioni dietetiche, come il passaggio dal latte materno al latte vaccino o l’introduzione dell’alimentazione complementare (svezzamento). Nel bambino in età prescolare l’esordio della stipsi può coincidere con l’acquisizione del controllo degli sfinteri e l’eliminazione del pannolino.

In età scolare invece la stipsi è spesso dovuta alla necessità di trattenere il bisogno di defecare che il bambino sperimenta quando si trova in situazioni in cui non si sente a suo agio, come a scuola, nei bagni pubblici o in viaggio, oppure più semplicemente al desiderio del bambino di non voler interrompere attività piacevoli come il gioco.

Talvolta la stipsi è correlabile a fattori psicologici come l’inserimento a scuola, esperienze stressanti in famiglia o conflitti con i coetanei.

A volte i bambini stitici hanno un colon un po’ più lungo e tortuoso: questa variante anatomica, pur non rappresentando una vera e propria malattia, causa un rallentamento del transito delle feci (‘la strada è più lunga’) che può favorire l’insorgenza della stipsi.

Tuttavia nella maggior parte dei casi non è possibile identificare un fattore scatenante.

La celiachia può esordire con sintomi svariati tra cui la stipsi.

Solo in una piccola percentuale di bambini è possibile identificare una malattia organica, come una malformazione anatomica, una alterazione dell’innervazione dell’intestino (malattia di Hirschsprung) o altre rare condizioni come la fibrosi cistica e patologie endocrine.

Dato che nel bambino stitico la defecazione è vissuta come un’esperienza sgradevole per la presenza di feci dure, si genera spesso un “circolo vizioso della ritenzione fecale”: le feci che sostano più tempo nell’intestino diventano dure e il bambino, sperimentando dolore durante l’evacuazione, reprime lo stimolo e assume un atteggiamento ritentivo.

Pertanto le feci si accumulano sempre in maggior quantità: le molte feci accumulate nel retto e nel colon possono provocare inappetenza, dolore addominale (a volte molto intenso) e incontinenza fecale.

Quest’ultima è dovuta al passaggio involontario di feci, più spesso liquide, che avviene tra le feci accumulate e le pareti dell’intestino (gli anglosassoni la definiscono “overflow incontinence” che si potrebbe sommariamente tradurre come incontinenza da “troppo pieno”), fonte di grandissima preoccupazione e stress da parte del paziente e della famiglia.

La perdita involontaria di feci, piccole quantità che macchiano le mutandine o quantità maggiori (a volte con quadri di “pseudodiarrea”), è dovuta alla ritenzione fecale e si risolve con il trattamento della stipsi.

Talvolta l’emissione di feci dure e di grandi dimensioni può determinare fissurazioni della mucosa anorettale con conseguente piccolo sanguinamento (ragade anale) o, più raramente, può causare una fuoriuscita della mucosa del retto (prolasso).

Anamnesi ed esame obiettivo sono di solito sufficienti per stabilire la diagnosi di stipsi funzionale.

Pertanto, per porre diagnosi di stipsi funzionale non è necessario eseguire alcun esame laboratoristico o strumentale, ma è fondamentale sottolineare che a definire la diagnosi di stipsi non è solo la frequenza delle evacuazioni, ma anche la qualità delle feci e delle evacuazioni: feci dure, caprine o di grosso diametro, atteggiamento ritentivo o anche episodi di incontinenza fecale sono elementi chiave per porre diagnosi di stipsi.

È dimostrato che una diagnosi tempestiva è di fondamentale importanza per un successo terapeutico: un solo mese di storia clinica è sufficiente per porre diagnosi di stipsi funzionale.

Solo raramente in presenza di stipsi può essere necessario effettuare degli esami di approfondimento per escludere le rare cause organiche che possono determinarne l’insorgenza.

La scelta di effettuare esami di approfondimento si basa sulla presenza di segni o sintomi definiti “di allarme”, cioè quelle condizioni che sollevano il sospetto che non si tratti solo di un problema funzionale.

Nei bambini i sintomi di allarme includono la ritardata emissione di meconio (le prime feci del neonato), l’esordio molto precoce della stipsi, familiarità per malattia di Hirschspung, scarso accrescimento, posizione anormale dell'ano, deviazione della piega interglutea, presenza di un ciuffetto di peli in sede sacrale.

Sulla base del reperto clinico, il medico specialista stabilirà l’esame più idoneo da effettuare che potrà variare dal semplice prelievo di sangue ad esami più complessi, come la manometria, o la biopsia rettale nel sospetto di malattia di Hirschsprung.

Innanzitutto, pazienti e genitori devono essere consci che la gestione della stipsi, coinvolgendo meccanismi e atteggiamenti “sbagliati” instauratisi nel tempo, prevede un percorso che necessita di un certo lasso di tempo.

Cardine nella gestione della stipsi è la formulazione precoce della diagnosi (è sufficiente 1 solo mese di storia clinica) per avviare rapidamente il trattamento.

Uno dei punti fondamentali del trattamento della stipsi è l’educazione del genitore e del bambino al cosiddetto “toilet training” che ha lo scopo di interrompere quanto prima il circolo vizioso della ritenzione fecale e ristabilire una regolarità delle evacuazioni migliorando il controllo degli sfinteri. 

Il bambino deve essere esortato a sedersi quotidianamente e comodamente su vasino o gabinetto (se necessario con riduttore), preferibilmente dopo i pasti principali (il colon si attiva dopo aver mangiato per il cosiddetto riflesso gastro-colico), per 10-15 minuti, nel tentativo di evacuare.

È fondamentale che i genitori abbiano sempre atteggiamento positivo e di gratificazione (mai adottare atteggiamenti frustranti e umilianti) proponendo ricompense se “il compito” viene svolto.

Per quanto storicamente considerate rimedi per la stipsi, le modifiche dietetiche con incremento delle fibre e dell’introito idrico non sono sufficienti a trattare la stipsi. Pertanto, costringere un bambino a mangiare verdure tutti i giorni, per quanto non costituisca un reale pericolo per la sua salute, potrebbe avere ripercussioni negative sulla su qualità di vita, senza per altro donare un reale beneficio per la regolarizzazione dell’alvo.  

Quindi al toilet training deve essere associata una terapia medica, che vede come farmaco cardine il macrogol (o polietilenglicole, PEG), appartenente alla classe dei lassativi osmotici. Si tratta di una molecola che non viene assorbita dall’intestino ma si trattiene nel lume richiamando acqua nelle feci e rendendole morbide.

Il PEG è estremamente sicuro ed efficace, tanto che non esistono, al momento, alternative terapeutiche di primo livello per il trattamento della stipsi in età pediatrica. I segreti della terapia con PEG sono dosaggio e durata del trattamento.

Secondo le indicazioni delle Società Europea e Nordamericana di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGHAN e NASPGHAN), il PEG deve essere somministrato alla dose minima sufficiente (diversa da paziente a paziente) ad ottenere evacuazioni di feci morbide, proseguita per almeno 2 mesi prima di fare tentativi di sospensione.

È quindi un errore (purtroppo molto comune) interrompere il trattamento dopo pochi giorni o somministrare la terapia al bisogno. Inoltre, il PEG non va mai sospeso bruscamente, ma la dose assunta deve essere ridotta progressivamente in modo da evitare una recrudescenza della sintomatologia. Qualora si rendesse necessario, il medico può indicare di proseguire la terapia anche per periodi molto lunghi.

Occasionalmente, il medico può indicare l’esecuzione di clisteri che possono essere utili nelle fasi acute di stipsi e per ottenere un disimpatto (risoluzione della ritenzione fecale), ma anche in questi casi, dosaggi più elevati di PEG sono generalmente da preferirsi.

Nei pochissimi bambini che non rispondono alla terapia comportamentale e al trattamento massimale con PEG c’è l’indicazione ad eseguire una visita specialistica (gastroenterologia o chirurgia digestiva).

La stipsi è di solito gestita dal pediatra ma nei casi più gravi o complicati potrà essere richiesta una consulenza dello specialista gastroenterologo.