Atresia delle vie biliari

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04 maggio 2018

IN SINTESI

- L'atresia delle vie biliari è una malattia rara, degenerativa e progressiva da causa non nota che porta a distruzione progressiva delle vie biliari;

- La conseguenza diretta è l'accumulo della bile nel fegato non più scaricata nell'intestino con danno tossico progressivo;

- La diagnosi avviene praticamente sempre dopo le prime due settimane di vita;

- Le feci ipocoliche (bianche) e l'ittero (colore giallo delle sclere e della cute) che non regrediscono dopo la seconda settimana far sospettare un'atresia delle vie biliari. Tuttavia sono segni aspecifici comuni ad altre malattie;

- La diagnosi quindi verrà formulata in ospedale con accertamenti che escluderanno altre patologie;

- La diagnosi sarà confermata definitivamente con l'intervento chirurgico (intervento di Kasai) che deve essere precoce (al massimo entro i primi tre mesi di vita ma l'ideale è tra le 4 e le 8 settimane post natali) per avere la maggior efficacia;

- A lungo termine il 50% circa dei pazienti sottoposti a intervento di Kasai ha dei benefici in termini di miglioramento o di stabilizzazione della malattia;

- Pertanto, l'intervento di Kasai, dato il basso numero di complicanze e la sua provata efficacia, resta l'intervento di prima scelta nel trattamento dell'atresia delle vie biliari e solo in caso di fallimento o di contrindicazioni, il trapianto di fegato rimane la seconda alternativa disponibile.

CHE COS'E'

L'atresia delle vie biliari è una grave condizione morbosa ad esordio neonatale che coinvolge il fegato e più in particolare le vie biliari.

Il fegato è un organo situato nell'addome superiore che ha varie funzioni necessarie all'organismo. Una tra queste è rappresentata dalla produzione di bile, un liquido verdastro e viscoso che viene riversato nell'intestino e serve alla digestione e all'assorbimento delle sostanze nutritive e che determina il colore giallo delle feci, tipico nel neonato.

La bile è trasportata dalle cellule all'interno del fegato fino all'intestino mediante una rete di canali chiamati vie biliari e da un "sacchetto" chiamato colecisti – collegata alle vie biliari subito al di fuori del fegato – che ha la funzione di concentrare la bile. 

In alcuni neonati durante le prime settimane di vita (solitamente le prime due) si scatena un processo infiammatorio progressivo e irreversibile a carico della colecisti e dei canali biliari, all'interno e all'esterno del fegato e che ha come conseguenza la loro distruzione, generando quella che si chiama Atresia delle Vie Biliari. 

La diretta conseguenza di tutto ciò è l'ostruzione al flusso della bile verso l'intestino (colestasi). La bile si accumula inizialmente nel fegato e in seguito nel sangue e negli altri organi e tessuti.

DA CHE COSA E' CAUSATA L'ATRESIA DELLE VIE BILIARI?

Ad oggi le cause responsabili del processo infiammatorio e della distruzione delle vie biliari sono ignote. Numerosi studi sono stati compiuti seguendo varie ipotesi tra le quali: infettiva, tossica, metabolica, vascolare. I risultati suggeriscono che più cause concorrerebbero a causare l'atresia e si parla quindi di causa multifattoriale

QUANTO E' FREQUENTE?

L'incidenza, cioè il numero di nuovi casi rilevati in un dato lasso di tempo, a livello mondiale è compresa tra 0.8 e 1 nuovo caso ogni 100.000 nati vivi.

CHE COSA SUCCEDE AL BAMBINO QUANDO LA BILE SI ACCUMULA?

Nell'atresia delle vie biliari, la mancata emissione della bile nell'intestino e il suo accumulo porta a varie conseguenze a causa della tossicità stessa dei suoi costituenti:

- La pelle e le sclere (la parte bianca degli occhi) del neonato divengono persistentemente gialli. Questo fenomeno, chiamato ittero, è comune e fisiologico durante le prime due settimane di vita (ittero fisiologico del neonato). Alla nascita in tutti i neonati c'è una temporanea, eccessiva produzione di bilirubina, una sostanza che compone la bile. Inoltre coesiste anche una altrettanto temporanea e meno pronunciata difficoltà nello smaltimento della bilirubina. Ecco perché più della metà dei neonati sani va incontro ad ittero nei primi giorni di vita. Ma se l'ittero dura più di due settimane dobbiamo sospettare un'anomalia nell'eliminazione della bile;

- Le feci, al contrario, diventano sempre più chiare fino a essere quasi bianche o giallo pallido (ipocoliche). A colorare le feci è infatti la bilirubina che non arriva all'intestino per via dell'atresia;  

- Le urine diventano scure, quasi arancioni, perché contengono molta bilirubina eliminata dai reni;

- Solitamente sono neonati a termine, che inizialmente non presentano altri segni o sintomi e sono in buone condizioni generali;

- Se questa situazione si protrae per settimane o mesi, l'effetto tossico e infiammatorio della bilirubina causa la morte delle cellule del fegato con formazione di cicatrici nel tessuto epatico (fibrosi) con evoluzione progressiva verso un quadro chiamato cirrosi biliare. La cirrosi provoca una disfunzione grave e progressiva del fegato che viene a perdere le proprie funzioni: la produzione di sostanze importanti come i fattori della coagulazione sanguigna, le proteine (albumina) e le sostanze necessarie all'assorbimento intestinale di altri elementi nutritivi. Inoltre a causa delle cicatrici nel tessuto del fegato il sangue al suo interno fatica a circolare aumentando le pressioni nei vasi sanguigni dell'intestino, dello stomaco e dell'esofago; viene così a crearsi una condizione chiamata ipertensione portale. Le conseguenze di tutto ciò sono rappresentate dalla possibile comparsa di sangue nelle feci che da bianche diventano sfatte e nere (melena) o nel vomito (ematemesi), accumulo di liquido nell'addome che si gonfia progressivamente (ascite) e malnutrizione.

Per bloccare o rallentare l'evoluzione verso la cirrosi è necessario arrivare alla diagnosi precocemente, se possibile entro le prime quattro sei-settimane di vita.

QUANDO E COME SI FA DIAGNOSI DI ATRESIA DELLE VIE BILIARI?

Nella quasi totalità dei casi la diagnosi viene formulata di solito dopo le prime due-tre settimane dalla nascita a causa della persistenza dell'ittero, dello schiarimento progressivo delle feci e delle urine scure. In rari casi, in epoca prenatale, durante un'ecografia del secondo trimestre, può mancare la visualizzazione della colecisti che altrettanto raramente, soprattutto se associata ad altre anomalie, può portare al sospetto di un'atresia delle vie biliari dopo la nascita. Tuttavia, come accennato in precedenza, la quasi totalità dei casi viene diagnosticata dopo le prime due settimane dalla nascita. Va anche sottolineato che i segni elencati in precedenza (ittero, feci chiare e urine scure) sono aspecifici e possono riguardare altre malattie che alterano lo smaltimento della bile e che non necessariamente interessano le vie biliari. Per tale motivo il neonato sarà sottoposto in ospedale a una serie d'indagini che comprendono esami ematici e strumentali (ecografia) a volte invasivi (prelievo di un piccolo campione di fegato). Una volta escluse altre malattie e se gli esami di laboratorio e strumentali suggeriscono fortemente un'atresia delle vie biliari, il piccolo deve essere sottoposto a un intervento chirurgico che ha due obiettivi fondamentali: confermare la diagnosi di atresia delle vie biliari e far defluire (derivare) la bile dall'interno del fegato per contrastare il processo infiammatorio che sta danneggiando le cellule del fegato.

COME SI TRATTA L'ATRESIA DELLE VIE BILIARI?

Il trattamento iniziale è chirurgico e l'intervento si chiama portoenteroanastomosi o intervento di Kasai dal chirurgo giapponese che l'ideò. Come accennato, lo scopo è duplice: il primo è la conferma dell'atresia e il secondo far defluire nuovamente la bile dal fegato all'intestino. In anestesia generale, previa adeguata preparazione preoperatoria, il chirurgo pratica un'incisione addominale a livello dei quadranti addominali superiori e verifica l'assenza della via biliare extraepatica (atresia) sia direttamente sia mediante un esame radiologico chiamato colangiografia intraoperatoria, confermando la diagnosi. Viene inoltre prelevato un pezzettino di fegato (biopsia) che sarà analizzato al microscopio. In seguito, se l'atresia è confermata, il chirurgo collega una parte d'intestino tenue al fegato (portoenteroanastomosi) per creare una via di drenaggio alla bile.

La durata dell'intervento è di alcune ore e i genitori sono informati dal chirurgo passo dopo passo dei vari momenti operatori e delle decisioni conseguenti. Al termine dell'intervento non sarà comunque possibile sapere se l'intervento è stato efficace o meno. Lo sarà soltanto dopo alcune settimane.

Certamente, se non si interviene è inevitabile l'evoluzione verso la cirrosi e l'insufficienza epatica con una prognosi sicuramente infausta.

Dopo i novanta giorni di vita la possibilità di riuscita dell'intervento tende a ridursi e quindi l'indicazione andrà valutata e discussa caso per caso.

CHE COSA SUCCEDE DOPO L'INTERVENTO IN OSPEDALE?

Solitamente il decorso postoperatorio del bambino avviene nel reparto. Meno frequentemente richiede terapia intensiva (casi più gravi). Inizialmente il piccolo resterà a digiuno, saranno somministrati antibiotici, analgesici e sostanze nutritive attraverso un catetere posto in una vena dagli anestesisti il giorno dell'intervento.

Appena l'intestino inizia a funzionare, e il bambino evacua, viene ripresa progressivamente l'alimentazione per bocca che secondo i casi sarà effettuata con latte materno o in alcuni casi con un latte appositamente formulato per i bimbi con colestasi. Le feci avranno colore variabile ma potranno ancora essere decolorate.

La durata media della degenza postoperatoria per questi interventi è di due settimane circa.

COME SI CAPISCE SE L'INTERVENTO HA AVUTO EFFETTO E CHE COSA SUCCEDE UNA VOLTA DIMESSI?

La dimissione del paziente avviene previa valutazione congiunta dell'epatologo che seguirà, insieme al chirurgo, l'evoluzione clinica del bambino mediante controlli programmati. Il bambino andrà a casa con una terapia che comprende vari farmaci e integratori. I controlli postoperatori saranno eseguiti in regime di day-hospital o ambulatorio o breve ricovero e comprenderanno la valutazione clinica e vari esami ematici e strumentali. Gli indicatori che l'intervento è efficace sono la riduzione sino alla normalizzazione della bilirubina e della funzione epatica, il colore della pelle che torna ad essere roseo e il colore delle feci che divengono giallo-marroni (coliche), l'assenza di versamento addominale (ascite) e la crescita normale del bambino. Per valutare gli effetti dell'intervento ci vogliono settimane e a volte mesi. In linea generale, a lungo termine, l'intervento è efficace tra il 30 e il 50% dei pazienti affetti da atresia delle vie biliari garantendo una stabilizzazione o miglioramento del quadro. Nella restante parte dei pazienti si assiste a un deterioramento progressivo della funzione epatica, in molti casi entro i primi due anni di vita.

QUALI SONO LE COMPLICANZE POSSIBILI DOPO L'INTERVENTO E COSA SUCCEDE SE NON FUNZIONA?

Le complicanze più comuni possibili dopo l'intervento sono:

- La colangite: un'infezione del fegato causata da germi che risalgono all'interno delle vie biliari dall'intestino che è stato collegato. I segni sono la febbre, il peggioramento delle condizioni generali del bambino, dell'ittero e degli esami di funzione epatica. Necessita il ricovero e il trattamento con antibiotici per via endovenosa.

- L'ipertensione portale: è una conseguenza del peggioramento della circolazione del sangue nel fegato. Le vene all'interno dei visceri quali esofago, stomaco, intestino si gonfiano con formazione delle cosiddette varici che richiedono controlli frequenti mediante endoscopia in anestesia e in alcuni casi trattamento sempre per via endoscopica. La milza s'ingrossa (splenomegalia), trattiene e distrugge le cellule del sangue (globuli rossi, bianchi e piastrine) riducendone il numero e contribuendo in alcuni casi a peggiorare alcune situazioni quali l'anemia e il rischio di sanguinamento

- Il sanguinamento digestivo: emissione di sangue con il vomito o le feci con conseguente anemia anche grave, spesso causata dalla rottura delle varici. Il trattamento richiede il ricovero in ospedale,la trasfusione di sangue e il trattamento chirurgico mediante endoscopia.

- Il mancato drenaggio della bile: se l'intervento non ha avuto successo e il flusso biliare non è stato ripristinato, il processo distruttivo e degenerativo del fegato prosegue sino a raggiungere l'insufficienza epatica

Nel caso di fallimento dell'intervento di portoenteroanastomosi con progressione di malattia o di sua contrindicazione, il trapianto di fegato rappresenta la sola opzione alternativa possibile per guarire il paziente. 


a cura di: Dott. Fabio Fusaro, Dott. Fabrizio Gennari
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute