Ittero

È questo il nome del colore giallastro della pelle. Si distingue in: ittero a bilirubina indiretta (non coniugata) e ittero bilirubina diretta (coniugata) 

Viene così definita una colorazione giallastra della cute e delle sclere (il cosiddetto “bianco dell’occhio) dovuta ad accumulo di bilirubina nel sangue e nei tessuti.  La bilirubina è il prodotto finale della distruzione dei globuli rossi: viene metabolizzata nel fegato e secreta con la bile nell’intestino, dove viene in parte riassorbita ed in parte eliminata con le feci. 
L'ittero si distingue in:

  • Ittero a bilirubina indiretta, non coniugata (la bilirubina non è stata ancora metabolizzata dal fegato);I
  • Ittero a bilirubina diretta, coniugata (ittero colestatico), in cui la bilirubina è stata metabolizzata (“coniugata”) dal fegato.

Ittero a bilirubina indiretta (non coniugata):
Riconosce soprattutto cause ematologiche, legate all'aumentata distruzione dei globuli rossi (emolisi) a sua volta di natura congenita, da alterazioni della struttura dei globuli rossi (difetti enzimatici o difetti della membrana dei globuli rossi), oppure acquisita, da cause diverse. Più raramente le cause sono difetti (congeniti) che comportano una ridotta captazione della bilirubina da parte delle cellule del fegato (epatociti) oppure difetti di coniugazione della bilirubina all'interno dell'epatocita, prima dell'escrezione della stessa. Queste sono forme rare, alcune senza alcuna conseguenza clinica (malattia di Gilbert), altre, molto rare, sono al contrario invalidanti, come la malattia di Crigler Najjar, caratterizzata da un grave difetto genetico della coniugazione della bilirubina. Nel neonato, la causa di iperbilirubinemia più frequente è rappresentata dal cosiddetto ittero fisiologico, legato alla  aumentata distruzione dei globuli rossi che si verifica normalmente nel neonato. Scompare in pochi giorni senza alcun trattamento; si osserva in circa il 60% dei neonati a termine e nell’80% dei pretermine. Nei primi mesi di vita, anche l’ipotiroidismo e l’allattamento materno possono rappresentare cause di un ittero persistente a bilirubina indiretta.

Ittero a bilirubina diretta (coniugata):
Si definisce tale quando la bilirubina diretta è superiore a 1 mg/dl (oppure, per valori di bilirubina totale superiori a 5 mg/dl, se la bilirubina diretta rappresenta più del 20% della bilirubina totale). Le cause possono essere:

  • Mediche (infezioni, malattie metaboliche, disturbi congeniti della sintesi e del trasporto dei sali biliari all’interno del fegato, fibrosi cistica;
  • Tossiche;
  • Chirurgiche (ostruttive, malformative, tumorali). Nell’ambito delle cause ostruttive, la causa più frequente nel lattante è l’atresia delle vie biliariuna condizione rara,  non ereditaria  e di causa comunque ancora ignota che si sviluppa nel peroido perinatale e la cui diagnosi precoce è determinante per consentire il successo dell’intervento di portoenterostomia secondo Kasai. Nei bambini e negli adolescenti, la calcolosi biliare può essere una delle cause più frequenti  di un ittero a bilirubina diretta.

Il paziente presenta colorazione giallastra della cute, delle sclere e delle mucose, causata dal deposito di bilirubina; nelle forme a bilirubina diretta, le urine appaiono più scure (ipercromiche), le feci via via più chiare (ipocoliche), fino a diventare completamente bianche (acolia fecale). Le dimensioni del fegato e della milza possono essere aumentate. Il colorito itterico può anche rappresentare il sintomo di una malattia che coinvolge l’intero organismo (malattia sistemica), a volte anche molto grave, con febbre, malessere e  compromissione delle condizioni generali.

È necessaria la valutazione di laboratorio su sangue venoso periferico e non da sangue capillare per determinare la concentrazione nel siero della bilirubina totale e di quella diretta, per consentire una rapida distinzione tra ittero a bilirubina indiretta e ittero a bilirubina diretta. Gli ulteriori accertamenti ematologici, chimico-clinici e strumentali consentiranno di arrivare alla diagnosi. La presenza di bilirubina diretta richiede sempre indagini diagnostiche approfondite per escludere le malattie più gravi che possono richiedere interventi terapeutici di elevata specializzazione fino al trapianto di fegato. 

L'ittero a bilirubina indiretta rappresenta un problema rilevante solo in relazione a una massiva distruzione di globuli rossi e all’anemia che ne segue o alla causa che la determina e al rischio del cosiddetto "kernicterus", danno cerebrale causato nel neonato dal passaggio della bilirubina indiretta attraverso la barriera ematoencefalica e dal suo depositarsi nelle struttore cerebrali. Il "kernicterus" si manifesta con:

  • Letargia;
  • Inappetenza;
  • Ipotonia fino a grave compromissione delle condizioni cliniche. 

Tale complicanza si manifesta nel neonato nelle prime giornate di vita e solo in caso di Malattia di Crigler Najjar ad ogni età. Il trattamento si basa su:

  • Reidratazione;
  • Supporto calorico;
  • Fototerapia;
  • Esanguino-trasfusione nel neonato (a volte); 
  • Plasmaferesi (nella malattia di Crigler Najjar non controllata). 

La fototerapia consiste nell’esporre il neonato alla luce sfruttando la sua proprietà di ridurre l'ittero modificando la struttura chimica della bilirubina in modo da renderla solubile ed eliminabile con le urine. L’exanguinotrasfusione ha lo scopo di sostituire il sangue del neonato sovraccarico di bilirubina con il sangue di un donatore normale compatibile e viene praticata mediante una serie continua di prelievi alternati a trasfusioni. La plasmaferesi viene utilizzata con gli stessi obiettivi della exanguinotrasfusione sottraendo al paziente la parte liquida del sangue (plasma) e restituendogli le cellule (globuli rossi e globuli bianchi) attraverso lo stesso ago, per mezzo di un’apposita apparecchiatura (separatore cellulare).
La bilirubina diretta non è in grado di attraversare la barriera emato-encefalica. Il trattamento dell'ittero a bilirubina diretta dipende dalle cause che lo hanno determinato. L’atresia biliare  può beneficiare di un intervento chirurgico, la epatoportoenterostomia, messa a punto dal chirurgo giapponese Morio Kasai che permette in una percentuale rilevante di pazienti anche la completa risoluzione dell’iperbilirubinemia. L’intervento richiede una particolare competenza chirurgica per la sua esecuzione e per tale motivo deve essere eseguito in centri di alta specializzazione. In tal senso risulta fondamentale la diagnosi precoce (generalmente entro tre 4-6 settimane) in quanto il riferimento in tempi rapidi ad un centro Specialistico aumenta le probabilità di successo dell’intervento.  In caso di riferimento tardivo e/o scarso ripristino del flusso biliare, il paziente sarà rapidamente avviato verso un programma di trapianto di fegato.   
Quando invece l’ittero è espressione di una malattia metabolica più complessa sono oggi disponibili dei  trattamenti specifici dietetici e/o farmacologici.  Il trapianto di fegato può comunque rappresentare anche in questi casi una opzione terapeutica. Lo è certamente in tutte quelle condizioni in cui l'ittero sia espressione di un grave coinvolgimento epatico, sia acuto sia cronico. Se l’ittero è causato da una calcolosi delle vie biliari o da una cisti del coledoco, il trattamento chirurgico è in genere risolutivo. 

Negli ultimi anni il progresso tecnologico ha reso possibile lo screening neonatale per un ampio gruppo di malattie rare, favorendone la diagnosi e la terapia. Per quanto riguarda l'atresia delle vie biliari, l’’ospedale Pediatrico Bambino Gesù ha validato una applicazione denominata “PopoApp" , scaricabile su smartphone Android e iOS, ipad, computer, che consente il riconoscimento del colore delle feci del neonato per la diagnosi precoce dell’atresia delle vie biliari. Esso rappresenta ad oggi un metodo facile e immediato di screening dell’atresia delle vie biliari che potrebbe facilitare il ricovero precoce dei bambini con colestasi neonatale in un Centro di alta specializzazione.  Se i neonati vengono controllati precocemente e sono seguiti, sin dal primo sospetto, ad un centro Specialistico pediatrico di Epatologia e di Chirurgia Epatobiliare e del Trapianto, quasi il 100% dei pazienti può essere efficacemente curato e avere normali prospettive di vita.

 

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  • A cura di: Maria Sole Basso
    Unità Operativa di Epato-Grastro e Nutrizione
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 16 luglio 2021


 
 

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