Malattie cistiche renali

Sono caratterizzate da sintomi molto diversi fra loro. Nella maggior parte dei casi sono congenite in pediatria
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14 febbraio 2017

CHE COSA SONO
Le malattie cistiche renali comprendono quadri clinici molto diversi fra loro, che si caratterizzano per la diversità di grandezza, forma e distribuzione delle cisti stesse. Nonostante queste differenze, in alcuni casi, la diagnosi differenziale non è affatto facile. Le cisti renali possono essere presenti sia in malattie a prevalente o esclusivo interessamento renale, sia in quadri sindromici complessi. Il termine di rene policistico (il più noto) è riservato esclusivamente a due condizioni, che sono il rene policistico recessivo (ARPKD) e quello dominante (ADPKD).

QUALI SONO I TIPI
Nella quasi totalità dei casi sono malattie congenite in pediatria. Alcuni quadri sono ereditari, mentre altri non lo sono o possono ricorrere nella stessa famiglia con un tipo di trasmissione non ancora ben definito. Queste ultime sono la displasia cistica, spesso associata ad ostruzioni intrauterine dell'albero urinario, mono o bilaterale, e il rene multicistico, quasi sempre monolaterale, in cui il rene è completamente sostituito da cisti non comunicanti tra loro, in assenza di tessuto renale funzionante; in un 15% circa dei casi di rene multicistico può associarsi una malformazione urinaria del rene controlaterale.
Le cisti renali acquisite sono rare in pediatria e sono descritte in pazienti con insufficienza renale cronica o in pazienti portatori di trapianto di fegato.

MALATTIA CON EREDITARIETÀ E/O GENETICA DEFINITE
Si tratta delle seguenti malattie:

- Rene policistico autosomico dominante (ADPKD) e recessivo (ARPKD);
- Nefronoftisi;
- Cisti glomerulari corticali o tubulari con interessamento tubulo-interstiziale del rene in ambito di sindromi note (s.oro-faciale-digitale, s.di Jeune, s.di Joubert, s. di Zellweger, trisomia 13, s. di Meckel-Gruber, s. di Bardet-Biedi, s. di Beckwitt-Wldemann);
- Cisti glomerulari associate a diabete, iperuricemia e interessamento epatico, dovute a mutazione del gene HNF1ß;
- Malattie cistiche della midollare renale;
- Sclerosi tuberosa.

L'insieme di queste malattie viene oggi definito con il termine più ampio di "malattie ciliari", cioè causate da alterazioni dei geni che sintetizzano proteine appartenenti ad un organello cellulare presente in diversi tessuti (rene, fegato, apparato respiratorio,...), chiamato appunto "ciglio".

LE CARATTERISTICHE PRINCIPALI DI QUESTE MALATTIE

Rene policistico dominante: è la malattia cistica più frequente (1:1000 nati vivi) ed è dovuta a mutazioni dei geni PKD1 e PKD2. Si caratterizza per reni grandi pieni di cisti, che possono generarsi a partire da qualsiasi tratto del tubo renale. Contrariamente a quanto comunemente ritenuto, la malattia può esprimersi in modo chiaro anche nel bambino: un 10% circa di casi si manifesta nel primo anno di vita, rendendo, difficile la diagnosi differenziale con la forma recessiva, più tipicamente infantile. Inoltre, oggi sappiamo che una 20-30% di questi giovani pazienti presenta ipertensione. Possono comparire cisti a livello epatico, pancreatico, meno frequentemente di altri organi e possono associarsi aneurismi cerebrali. La malattia può evolvere verso l'insufficienza renale fino alla necessità di trapianto;
Rene policistico recessivo: si tratta di una malattia rara, che colpisce reni e fegato: i reni sono grandi e con struttura completamente sovvertita dalla presenza di cisti, il fegato è affetto da fibrosi. L'espressione clinica può essere molto precoce, talvolta già alla nascita con ipertensione e necessità di dialisi. Nelle forme così severe e precoci, si manifesta difficoltà respiratoria per via di polmoni piccoli e difficoltà nell'alimentazione per via del grande ingombro dei reni in addome. Sia il rene che il fegato possono andare incontro ad esaurimento funzionale completo con necessità di dialisi e trapianto renale e/o epatico. La malattia renale e quella epatica possono associarsi tra loro con diverso grado di gravità e progressione. In alcuni casi, l'evoluzione è più lenta, verso l'età adolescenziale-giovanile;
Nefronoftisi: si tratta di una malattia che si trasmette con modalità recessiva, caratterizzata dalla presenza di cisti corticali in combinazione con un interessamento della parte tubulo-interstiziale del rene. Conosciamo diverse forme di questa malattia, oltre quelle che si esprimono nell'ambito di sindromi note. I sintomi principali sono il difetto di concentrazione delle urine (cioè i bambini producono urine molto chiare, poco concentrate e per questo possono disidratarsi facilmente se non bevono in modo adeguato; infatti uno dei segni tipici di malattia è proprio una grande sete per via della produzione abbondante di urina), l'anemia, l'insufficienza renale fino alla necessità di trapianto. Sono note una forma infantile, una giovanile e una adolescenziale in base all'età in cui il paziente raggiunge la necessità di dialisi. La malattia è geneticamente polimorfa ed è dovuta a mutazioni di geni, che codificano per proteine coinvolte nella funzione del ciglio cellulare e che vanno dal gene NPHP1 all' NPHP13; i primi 3 sono quelli coinvolti nelle forme di nefronoftisi rispettivamente giovanile, infantile e dell'adolescente; i restanti geni sono coinvolti nelle forme in cui la nefronoftisi fa parte di una sindrome più complessa.
Malattie cistiche della midollare: si tratta di malattie caratterizzate dalla presenza di cisti a livello della midollare renale (talvolta le cisti possono essere assenti), associato ad un coinvolgimento tubulo-interstiziale. Sono caratterizzate da un peggioramento più lento della funzione renale e da una ereditarietà di tipo dominante. I geni coinvolti sono UMOD, REN e MUC1;
Sclerosi tuberosa: si trasmette con ereditarietà dominante ed è dovuta a mutazioni dei geni TSC1 e TSC2 (cromosomi 9 e 16) e con incidenza di 1:6000 nati vivi. È caratterizzata dalla insorgenza di tumori benigni (angiomiolipomi) in organi come cervello, occhi, cuore, rene, cute e polmoni. I reni sono organi interessati nel 50 e l'80% dei casi: angiomiolipomi nell'80% dei casi, cisti renali nel 50% e carcinomi a cellule renali nel 2%. Nel tempo possono comparire ipertensione arteriosa e insufficienza renale. Le cisti sono più spesso presenti in quei pazienti affetti dalla cosiddetta sindrome da geni contigui (cioè si alterano geni vicini tra loro sullo stesso cromosoma: TSC2 gene della sclerosi tuberosa/PKD1 gene del rene policistico dominante);
Cisti renali isolate: sono rare nel bambino. È importante distinguere le cisti renali semplici da quelle complesse, che possono avere un rischio di evoluzione maligna. Il medico indicherà l'iter diagnostico e l'eventuale necessità di un approfondimento diagnostico con TC di caso in caso.

COME SI FA LA DIAGNOSI
L'indagine strumentale principale è l'ecografia renale; in alcuni casi può rendersi necessaria la RMN o la TC. Per molte di queste malattie, è disponibile l'indagine genetica, non sempre di facile esecuzione, sia perchè non sempre è facile porre il sospetto clinico corretto, sia perchè alcuni geni sono molto grandi e complessi da studiare e possono dare origine a risultati falsamente negativi.

ESISTE UNA TERAPIA
La terapia, ad oggi, è una terapia sintomatica (curiamo la pressione alta, i disturbi elettrolitici, l'aumento di acido urico nel sangue, le anomalie correlate alla insufficienza renale, quando presente. I pazienti che vanno incontro ad esaurimento completo della funzione renale o epatica, avranno necessità di terapia sostitutiva dialitica e a trapianto di rene e/o di fegato.


a cura di: Luca Dello Strologo
Dipartimento di Pediatrie Specialistiche
In collaborazione con: