Peritonite Acuta

Un'infiammazione acuta del peritoneo, causata maggiormente dall'appendicite acuta perforata
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08 novembre 2018

CHE COS'È
Con questo termine intendiamo una infezione acuta del peritoneo, che può essere generalizzata quando l'infezione interessa tutto il cavo peritoneale, oppure localizzata. In quest'ultimo caso si tratta di un vero e proprio ascesso che rimane confinato in una o più zone della cavità addominale (ascesso appendicolare, sottodiaframmatico, etc).

QUALI SONO LE CAUSE
Capire la causa iniziale della peritonite è di importanza vitale al fine di orientare l'intervento chirurgico. La più comune causa di peritonite generalizzata in età pediatrica è rappresentata dall'appendicite acuta perforata (Fig.1).

Fig. 1: Appendicite acuta perforata

Meno frequenti sono i casi di peritonite secondaria a perforazione del Diverticolo di Meckel, a perforazione dell'intestino tenue nella Porpora di Schönlein-Henoch, e/o a perforazione intestinale nel corso di gravi enterocoliti (tifo addominale, rettocolite ulcerosa, colite amebica).
Una peritonite acuta generalizzata complica l'82% di tutti i casi di appendicite acuta nei bambini fino a 5 anni di vita. L'elevatissima incidenza in questi piccoli pazienti è dovuta a una immaturità dei sistemi di difesa addominale, a condizioni anatomiche quali la larga base di impianto dell'appendice rispetto al calibro del viscere stesso, e infine al fatto che in questa fascia di età i bambini sono meno comunicativi nel riferire i sintomi addominali. Molto rari invece sono i casi di peritonite da perforazione da Diverticolo di Meckel, del Tenue nella Porpora di Schönlein-Henoch, e/o a perforazione intestinale nel corso di gravi enterocoliti.

COME SI MANIFESTA
Il dolore addominale (Fig.2) è una costante nella peritonite, e la sua sede spesso (ma non sempre) ha un valore predittivo nel localizzare la sede del processo iniziale (ad es. Appendicite acuta). Il vomito è incostante, ed è spesso un segno tardivo, conseguenza di una paralisi intestinale secondaria.(fig 3)

La Febbre invece, sempre presente, varia in rapporto alla virulenza del processo infettivo.
L'esame obiettivo (la visita vera e propria) mette invece in evidenza una contrazione dei muscoli dell'addome detta "contrattura di difesa".  (Fig 4)

Nei bambini più piccoli invece può essere presente una distensione importante dell'addome associato alla contrazione addominale. La visita mette anche in evidenza un dolore diffuso provocato dalla palpazione che si acuisce "picchettando" con le dita la parete addominale (segno di Blumberg diffuso). (Fig.5)
Nelle forme avanzate da ritardata diagnosi compaiono altri sintomi come la faccia terrea, il naso affilato, la tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), il pallore, la secchezza delle mucose ed una riduzione della diuresi provocata dalla disidratazione.

QUANDO CONSULTARE IL CHIRURGO 
Qualunque dolore addominale accompagnato da vomito, febbre ed altri importanti segni generali richiede sempre la consulenza dello specialista chirurgo al fine di evitare ritardi nella diagnosi che possono essere la causa di degenze ospedaliere prolungate e complicazioni postoperatorie importanti come gli ascessi addominale e le occlusioni intestinali da aderenze.

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi di peritonite acuta generalizzata è essenzialmente clinica, ed è imprescindibile dall'esperienza del chirurgo esaminatore. In suo aiuto può venire incontro la valutazione degli indici generici di infiammazione (PCR. e conteggio dei globuli bianchi) che nelle peritoniti sono elevati. In alcuni casi i globuli bianchi possono essere paradossalmente ridotti di numero e ciò può essere legato sia ad una depressione del midollo osseo, causata dalla elevata virulenza dell'infezione, e/o ad intrappolamento dei globuli bianchi all'interno della cavità addominale.
L'ecografia addominale può essere di aiuto nella formulazione della diagnosi .

COME SI CURA
L'intervento chirurgico è sempre obbligatorio nei casi di diagnosi certa di peritonite acuta diffusa, ed ha la duplice funzione di trattare la causa che ha determinato la peritonite, ad esempio un'appendicite acuta perforata, e nello stesso tempo di drenare la cavità peritoneale talvolta allagata da liquido sieropurulento (o francamente purulento). Durante l'intervento chirurgico viene eseguita una pulizia (toeletta) della cavità addominale con liquido fisiologico. In questi casi il chirurgo posiziona nella cavità addominale uno o più drenaggi, a seconda della necessità, che hanno il compito di fare uscire i liquidi infetti che il peritoneo del piccolo paziente produce ancora per qualche giorno dopo l'intervento, riducendo così l'incidenza di ascessi peritoneali che possono complicare il decorso postoperatorio delle peritoniti.

POSSONO ESSERCI COMPLICANZE
La peritonite acuta generalizzata, ad oggi è ancora gravata da complicanze chirurgiche che solo in parte sono state ridotte dall'uso dei moderni antibiotici.
L'infezione della ferità è molto frequente, fino al 30% dei casi, mentre l'incidenza di ascessi addominali ed occlusioni intestinali da briglie aderenziali (anche a notevole distanza dal processo primitivo) sono comprese tra il 10-20% e talvolta richiedono un nuovo intervento chirurgico.

OCCORRONO CONTROLLI
Il bambino viene dimesso dall'ospedale quando è completamente guarito dal quadro settico e gli indici di infezione (PCR. e globuli bianchi) sono tornati normali. Possono essere necessarie alcune medicazioni a giorni alterni per 1 settimana nei casi di ferita infetta mentre  il percorso ospedaliero sarà chiuso comunque, a distanza di circa 1 mese dalla dimissione, con controlli programmati in ambulatorio.


a cura di: Alessandro Inserra
Unità Operativa di Chirurgia Generale e Toracica
In collaborazione con: