Piede piatto idiopatico

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22 maggio 2018

CHE COSA E'?

Nel linguaggio "comune" con il termine piede piatto s'intende un piede caratterizzato, alla prima ispezione, da un abbassamento della volta plantare nella parte interna. Nei bambini di età inferiore ai due anni, l'assenza della volta plantare è spesso dovuta a sovrabbondanza del tessuto adiposo della pianta del piede che si ridurrà poi negli anni ed è quindi da considerarsi normale.

Per quanto riguarda la storia naturale del piede piatto, alla nascita e all'inizio della deambulazione è presente una condizione fisiologica di piattismo sostenuta dalla conformazione delle ossa tarsali e da una relativa insufficienza muscolare e lassità legamentosa. Con la crescita, la morfologia delle ossa tarsali si modifica sotto la spinta di fattori genetici e stimoli ambientali, la muscolatura plantare e mediale acquisisce progressivamente un'adeguata funzione, si riducono la lassità legamentosa e la presenza di pannicolo adiposo plantare. Generalmente il piede acquisisce la normale morfologia e funzione intorno ai 6-7 anni, anche se talvolta il processo di formazione si protrae fino all'adolescenza. Spesso, soprattutto nei primi 3 anni, al piede piatto si accompagna un ginocchio valgo (ginocchio ad X) , che tende anch'esso a risolversi spontaneamente con la crescita.

QUALI SONO LE CAUSE?

Le cause del piede piatto possono essere di differente natura: 

- Congenita (sinostosi tarsali, sindromi malformative complesse, tendine di Achille corto);

- Neuromuscolare (paralisi cerebrali infantili, miopatie, distrofie)

- Da lassità articolare, da malattie sistemiche responsabili di iperlassità (Marfan, Ehlers-Danlos);

- Post-traumatica (frattura di calcagno, frattura di astragalo);

- Infiammatoria (artrite idiopatica giovanile);

- Idiopatica (a causa sconosciuta).

COME SI MANIFESTA?

La forma più comune è il piede piatto-valgo idiopatico dell'infanzia. L'eziologia del piede piatto idiopatico è tuttora sconosciuta. Tuttavia, esso è associato a un certo grado di familiarità, a iperlassità legamentosa e a una riduzione di tono dei muscoli cavizzanti (quei muscoli che con la loro azione e il loro tono contribuiscono a mantenere la curvatura della volta plantare). Il piede piatto idiopatico è più frequente nei bambini e negli adolescenti in sovrappeso. Il genere maschile ne è affetto due volte più frequentemente del genere femminile.

Il caratteristico aspetto di un piede piatto di grado marcato.

Il piede piatto in età pediatrica può essere del tutto asintomatico. Con la crescita, intorno ai 6 anni, il bambino può iniziare a riferire facile affaticabilità nel mantenere la posizione eretta e durante la deambulazione; in seguito possono comparire contratture muscolari che rendono il piede dolente. Durante l'esame clinico è fondamentale svestire completamente il bambino al fine di valutare l'eventuale presenza di altre alterazioni cliniche dell'apparato muscolo-scheletrico (ginocchio valgo, intratorsione tibiale, antiversione del collo femorale, dismetrie, scoliosi). Vanno, inoltre, ricercati i segni e i dismorfismi riferibili ad altre patologie (Marfan, Ehlers-Danlos). Vanno osservate anche le calzature del bambino che, nel piede piatto, possono rivelare una più accentuata usura a livello della porzione interna del tacco e della suola.

I principali segni clinici indici di "piattismo" sono:

- Il valgismo del calcagno (inclinazione verso l'interno se visto da dietro)

- L'abbassamento e la deformazione del profilo interno del piede E' fondamentale osservare attentamente la deambulazione del bambino affetto da piede piatto. Se il piede è solo "morfologicamente" piatto, caratterizzato da una riduzione della volta plantare e da un aumento dell'impronta solo durante la stazione eretta e non durante il cammino, può essere ben tollerato lungo il corso della vita. Invece, il piede è "funzionalmente" piatto quando rimane in prevalente o persistente pronazione (rotazione verso l'interno del piede) sia durante l'appoggio, sia durante il passo. In tal caso la comparsa di sintomi dolorosi da affaticamento è molto probabile.

Altro aspetto di grande rilevanza è distinguere il piede piatto idiopatico lasso (flessibile) da quello strutturato (rigido). Il grado di strutturazione della deformità si valuta esortando il bambino a mettersi in piedi e a deambulare sulle punte (test dinamico). Se si forma l'arco plantare quando il bambino si mette sulle punte il piattismo non è strutturato (piede piatto lasso). Se, viceversa, non si forma l'arco plantare quando il bambino si mette sulle punte, la deformità è strutturata (piede piatto strutturato).

COME SI FA LA DIAGNOSI?

La diagnosi di piede piatto, per un occhio esperto, è fondamentalmente clinica; tuttavia gli esami strumentali rappresentano un supporto indispensabile per l'inquadramento diagnostico e per l'orientamento terapeutico (valutazione radiologica standard con esecuzione di radiografie fatte in piedi in anteroposteriore e laterale, valutazione con TAC o Risonanza solo nei casi di sospetta malformazione congenita)

COME SI CURA?

Il piede piatto idiopatico ha un'evoluzione benigna in alta percentuale.

Morley nel 1957 sosteneva che "…il 97% dei bambini, di età inferiore ai 12 mesi, è affetto da piede piatto. Dopo i dieci anni di età, la percentuale scende al 45% senza alcuna cura". Denis, nel 1974, sosteneva a sua volta che "…su 100 piedi definiti piatti a 4 anni, 65 si correggono spontaneamente, i restanti restano piatti e molti divengono sintomatici".

Il piede piatto inizialmente può essere considerato come una deformità estetica. Tuttavia, se non si corregge spontaneamente, può provocare nel tempo un'alterata distribuzione dei carichi al suolo, squilibri muscolari e un'alterata biomeccanica articolare (ipotonia, ipostenia, ipotrofia). Il bambino inizia, pertanto, a lamentare facile affaticabilità e dolori, inizialmente saltuari, successivamente persistenti.

Il trattamento conservativo, chinesiterapico (massaggi ed esercizi di ginnastica rieducativa)  e ortesico (con apparecchi correttivi), del piede piatto idiopatico in età evolutiva non si è dimostrato efficace nel modificare la storia naturale della patologia. Questo significa che i piedi piatti costituzionali non verranno modificati dall'impiego di plantari. Pertanto tale trattamento dovrebbe essere considerato solo con finalità palliative, sintomatiche e di compenso in attesa di un eventuale trattamento chirurgico, che rappresenta l'unica terapia eziologica ed efficace, nei casi selezionati che hanno tale indicazione. L'uso delle calzature "ortopediche" non apporta alcun vantaggio nel trattamento del piede piatto idiopatico.

L'indicazione chirurgica è riservata solo ai casi in cui non si ha un'evoluzione favorevole spontanea entro gli 8-14 anni e quando siano presenti elementi funzionali che dimostrano la persistenza di una pronazione patologica in tutte le fasi del passo, quindi a rischio di patologia degenerativa secondaria in età adolescenziale o adulta. La presenza di dolore da affaticamento o dopo pratica sportiva è una indicazione assoluta. 

Questi casi selezionati, a prognosi sfavorevole, costituiscono non più del 2-5% di tutte le sindromi da eccesso di pronazione o "piattismi" osservabili in età evolutiva. L'intervento chirurgico di scelta nel trattamento del piede piatto idiopatico in età evolutiva è rappresentato dalla procedura di artrorisi della sotto-astragalica, praticata in età compresa tra gli 8 e i 14 anni.  Per artrorisi s'intende un intervento che limita i movimenti di un'articolazione senza provocare un'anchilosi (perdita del movimento) definitiva. L'artrorisi si esegue applicando viti correttive, che possono essere di materiale metallico (titanio o acciaio) e che possono venire rimosse dopo un periodo di circa 2 anni, oppure di materiale riassorbibile (acido poli-L-lattico). L'incisione chirurgica è molto piccola: 2 cm circa. L'azione dell'artrorisi non è puramente meccanica. Infatti, essa non determina soltanto una correzione dei rapporti articolari tra astragalo e calcagno. L'artrorisi esercita anche una funzione neuromotoria, essendo impiantata in una zona del piede ricca di terminazioni nervose recettive, capaci di attivare i muscoli supinatori. Obiettivo dell'artrorisi è restituire un fisiologico allineamento tra astragalo e calcagno. Tale allineamento va mantenuto per un periodo sufficiente affinché le ossa del piede si rimodellino durante il periodo di crescita successivo all'applicazione della vite correttiva. Nel soggetto in accrescimento, la ricostituzione dei rapporti reciproci fra le ossa determina nel tempo una ristrutturazione ossea e un adattamento delle parti molli con stabilizzazione della correzione anche una volta rimossa o riassorbita la protesi.

Piede piatto bilaterale operato a destra con artrorisi . Evidente il grado di correzione ottenuto sulla inclinazione del calcagno e sulla ricreazione della volta plantare.


a cura di: Prof. Guido La Rosa
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute