Diabete insipido centrale

Il diabete insipido è caratterizzato da poliuria (produzione di grandi quantità di urine) e polidipsia (sensazione di sete intensa che porta all'ingestione di notevoli quantità di liquidi).

Si distingue dal diabete mellito perché nel diabete mellito perché nel diabete mellito, a differenza del diabete insipido, le urine sono ricche di glucosio e quindi con più elevato peso specifico.

Il diabete insipido può essere dovuto ad un difetto di produzione di ormone antidiuretico o Vasopressina (diabete insipido centrale) oppure a una ridotta sensibilità dei reni all'azione dell'ormone antidiuretico (diabete insipido nefrogenico).

L'ormone antidiuretico è prodotto dall'ipotalamo, struttura del sistema nervoso centrale localizzata alla base del cervello, nei pressi della  ghiandola ipofisaria, a livello del complesso ipotalamo-ipofisario  e favorisce il riassorbimento dell'acqua da parte del rene.

L'ipotalamo attraverso neuroni peptidergici (neuroni con capacità di produrre proteine) riversa l'ormone nella ghiandola ipofisi, in particolare nella neuroipofisi, che a sua volta lo rilascia nel sangue.

Specialmente nei bambini e negli adolescenti, il diabete insipido è spesso causato da degenerazione o distruzione dei neuroni che originano dall'ipotalamo.

La forma genetica del diabete insipido centrale è rara, mentre la frequenza delle forme di diabete insipido centrale causate da malattie della zona ipotalamo-ipofisaria dipende dalla frequenza delle malattie che lo determinano.

Le cause del diabete insipido centrale sono varie e talvolta sono rappresentate da malattie importanti:

• Tumori cerebrali principalmentei della zona-optalamo ipofisaria tra cui germinomi e craniofaringioma;
• Malformazioni del cervello;
• Istiocitosi a cellule di Langerhans;
• Infiammazioni della ghiandola ipofisi (ipofisiti);
• Interruzioni del rifornimento di sangue all'ipotalamo o all'ipofisi (anomalie vascolari del circolo portale ipofisario);
• Conseguenza di interventi di neurochirurgia cerebrale;
• Conseguenza di traumi cranici;
• Difetti genetici della sintesi dell'ormone antidiuretico ereditati con modalità autosomico-dominante oppure legata al cromosoma X.

Le manifestazioni del diabete insipido sono fondamentalmente legate alla polidipsia (eccessiva sete) e alla poliuria (aumento della emissione di urine), soprattutto quando si manifestano nei primi mesi di vita.

Nei neonati i sintomi sono difficili da individuare. I piccoli affetti da diabete insipido sono irritabili, piangono quasi incessantemente perché hanno necessità di bere liquidi, ma talvolta nel neonato l'unico segno può essere l'emissione quasi continua di urine: il pannolino è sempre intriso di liquidi trasparenti come l'acqua e non ha il colore tipico delle urine.

Nel neonato si può sospettare il DI quando  sono presenti i seguenti sintomi:

• Pianto inconsolabile;
• Pannolini molto bagnati e non colorati come lo sono normalmente quelli intrisi di urina;
• Febbricola;
• Vomito;
• Pelle secca ed estremità fredde;
• Perdita di peso, se non c’è un compenso con liquidi introdotti o quando l'eccessiva assunzione di liquidi riduce l'apporto di cibo.

In età successive i sintomi sono molto simili:

• Sete eccessiva;
• Produzione di grandi quantità di urina, che si presenta con aspetto molto diluito (come acqua di fonte) e va dai 3-4 litri al giorno (se il diabete è in forma lieve), fino a decine di litri (se grave);
• Bisogno di alzarsi di notte per urinare (nicturia) e talvolta ripresa della enuresi notturna;
• Nelle forme causate da problemi ipofisari, questi sintomi si possono associare a cefalea e ad altre anomalie degli ormoni dell'ipofisi.

Il sospetto diagnostico si basa su una puntuale raccolta della storia clinica e su una visita altrettanto accurata del bambino.

Per effettuare la diagnosi  di poliuria, polidipsia, e la diagnosi differenziale fra diabete insipido centrale e nefrogenico individuando le specifiche cause è necessario prima di tutto accertarsi che l'introduzione di liquidi e l'emissione di urine siano realmente eccessivi. A questo scopo, si deve effettuare il cosiddetto bilancio idrico: in pratica, si devono raccogliere le urine delle ultime 24 ore e registrare i liquidi introdotti durante lo stesso periodo tenendo conto nel computo anche del cibo che contiene molti liquidi (frutta, minestre ecc).

In condizioni normali, l'urina prodotta non dovrebbe superare in maniera significativa il volume dei liquidi introdotti. Nello specifico, i valori normali della diuresi si aggirano intorno a 900 ml per metro quadro di superficie corporea nelle 24 ore.

Quindi si ha poliuria quando i liquidi emessi eccedono i 2000 ml per metro quadro di superficie corporea nelle 24 ore.

Contemporaneamente, è necessario misurare il peso specifico delle urine, riportato tra i risultati dell'esame delle urine, che è molto basso nel diabete insipido ed è invece alto nel diabete mellito.

Nel diabete insipido le urine hanno un peso specifico talmente basso da essere molto simile a quello dell'acqua distillata. Occorre inoltre misurare l'osmolarità plasmatica: un'analisi del sangue che misura la concentrazione di elettroliti (sali minerali).

Il valore dell’osmolalità plasmatica non dovrebbe superare le 280 mmOsm/L. L’osmolalità urinaria dipende dalla concentrazione di sostanze disciolte nelle urine e si misura con un normale esame delle urine. Questo valore non dovrebbe essere inferiore a 300 mmOsm/L.

Nel caso in cui questi esami confermassero effettivamente poliuria e polidipsia, si deve procedere a ulteriori accertamenti come il test privazione di liquidi conosciuto anche come test dell'assetamento: il paziente, tenuto sotto stretta osservazione, non deve bere liquidi per un certo periodo di tempo (l'esame può essere prolungato fino a 24 ore, ma deve essere sospeso se si verifica un calo di peso superiore al 3-5% rispetto al peso iniziale).

Al termine del test, nel bambino sano che riesce a concentrare regolarmente le urine, si ha una riduzione dell'emissione di urina e l'osmolarità urinaria ritorna a valori normali. Nel bambino con diabete insipido, non si ha contrazione dell'emissione di urina e l'osmolarità non si normalizza.

Una volta confermato il diabete insipido, occorre stabilire la diagnosi differenziale fra diabete insipido centrale e il diabete insipido nefrogenico. A questo scopo si effettua il test alla Desmopressina (DDAVP), un analogo sintetico dell'ormone antidiuretico, con lo scopo di far concentrare le urine.

Come l'ormone antidiuretico, il DDAVP stimola il riassorbimento renale dell'acqua e di conseguenza provoca una concentrazione dell'urina. Se con la somministrazione dell'ormone non si ottiene la normalizzazione della osmolalità urinaria, si può porre diagnosi di diabete insipido nefrogenico.

Se viene invece confermata la diagnosi di diabete insipido centrale (assenza di risposta al DDAVP), è necessario effettuare neuroimmagini come  la Risonanza Magnetica della zona ipotalamo ipofisi) per evidenziare eventuali malformazioni, lesioni o tumori dell'area ipotalamo-ipofisaria che possono aver causato il diabete insipido.

Le forme centrali in cui non si è dimostrata alcuna causa, sono molto rare e probabilmente sono le cosiddette forme di diabete insipido centrale genetico. In questi casi è necessario uno studio genetico molecolare per individuare le mutazioni genetiche che hanno provocato il diabete insipido.

La terapia dipende dal tipo di diabete insipido. Per il diabete insipido nefrogenico occorre la consulenza dello specialista nefrologo che imposterà la terapia con diuretici, farmaci antinfiammatori non steroidei e idratazione corretta.

Nel diabete insipido centrale, qualsiasi sia la causa, la terapia consiste anzitutto nell'uso di desmopressina (DDVAP) per bocca che viene a sostituire l'ormone antidiuretico mancante. Le dosi devono essere adeguate alle esigenze individuali.

Quando il diabete insipido centrale è causato da anomalie e/o tumori della regione dell'ipotalamo e dell'ipofisi, è necessario associare alla terapia sostitutiva con DDAVP altri interventi terapeutici che vanno dalla asportazione della massa tumorale alla chemioterapia o ad altre terapie oncologiche.