Ernia inguinale congenita

Tumefazione inguinale di dimensioni variabili, nettamente più frequente tra i maschi, soprattutto se nati prematuri. Si risolve con un intervento chirurgico 

L'ernia si forma per la mancata chiusura spontanea del dotto peritoneo-vaginale, un canale che mette in comunicazione la cavità addominale (dove durante la gravidanza si forma il testicolo) con lo scroto (dove migra e si fissa il testicolo stesso prima della nascita). Verso il VII° mese di gravidanza, una volta che il testicolo è arrivato nello scroto, il dotto peritoneo-vaginale di regola inizia a chiudersi (il processo di chiusura si completa entro il primo mese di vita).

Ernia inguinale congenita
Nella donna il processo vaginale è chiamato canale di Nuck e segue il legamento rotondo che si estende dall'ovaio al grande labbro. 

Ernia inguinale congenita

La mancata chiusura del dotto peritoneo-vaginale, rilevabile alla nascita o nelle età successive, può comportare:

  • In ambedue i sessi, se il dotto è totalmente aperto, la comparsa di ernia inguinale congenita;
  • Nel maschio, una chiusura solo parziale del dotto, tale da consentire soltanto il passaggio del liquido peritoneale, determina la comparsa di un idrocele comunicante;
  • Sempre nel maschio, nell'evenienza di una chiusura a segmenti del dotto, si può avere la formazione di una tumefazione a contenuto liquido, detta cisti del funicolo.

Ernia inguinale congenita
Sebbene la presenza di un dotto peritoneo-vaginale aperto costituisca il difetto congenito che è alla base dell'ernia nell'infanzia e sia presente già alla nascita, la formazione dell'ernia non avviene fino a quando una parte dei visceri addominali non è spinta nel sacco aperto. Il contenuto del sacco erniario nell'infanzia è generalmente costituito dall'intestino tenue o dall'omento (sorta di grembiule sieroso che ricopre tutti gli organi dell'addome); non è tuttavia infrequente il riscontro del testicolo, dell'ovaio o della tuba.
L'attuale incidenza dell'ernia inguinale nell'infanzia è tra lo 0,8% ed il 4,4%, più alta nel primo anno di vita con un picco nel primo mese. La frequenza è più alta nei bambini nati prematuri (5- 25%).
Il rapporto maschi/femmine è di 6:1 ove la maggiore predisposizione nei maschi si può spiegare considerando l'ostacolo alla chiusura del dotto peritoneo-vaginale rappresentato dall'eventuale mancata discesa del testicolo. 
Vi è anche una predominanza di sede: nel 60% dei casi l'ernia si sviluppa a destra, nel 30% dei casi a sinistra, nel 10% è bilaterale.
Si riscontra inoltre un'aumentata incidenza dell'ernia inguinale nei gemelli e nei familiari dei pazienti affetti da questo problema (la storia di familiarità per ernia si riscontra in circa l'11% dei pazienti).

L'ernia inguinale si manifesta come una tumefazione di consistenza molle elastica, ricoperta da cute integra, non dolente, presente già alla nascita o a comparsa più tardiva, che si estende verso lo scroto e che va incontro a un aumento di volume quando aumenta la pressione endoaddominale (pianto, tosse, stazione eretta, etc.) nel corso della giornata.
Nelle bambine, talvolta, l'ernia si può anche presentare come una massa piccola e dura in corrispondenza dell'anello inguinale esterno, spesso tesa ed irriducibile e che rimane asintomatica fino a quando non vengono compiuti tentativi di riduzione.
Le complicanze, possibili soprattutto nei primi mesi di vita (intasamento e strozzamento), con conseguente interessamento dei visceri erniati, non hanno rapporto con il volume della tumefazione erniaria e sono in genere riducibili con adeguate manovre palpatorie e di sedazione con ricorso eccezionale all'intervento chirurgico d'urgenza.

La diagnosi è fondamentalmente clinica e non ecografica, basata su quel che riferiscono i genitori (fondamentale è quindi l'attendibilità) e sulla visita con ispezione di entrambe le regioni inguinali.
In assenza di tumefazione evidente, e tenendo sempre in considerazione quanto riferito dai genitori,  la palpazione effettuata nel maschio a livello del canale inguinale con movimento di scorrimento sul tubercolo pubico può consentire di apprezzare un ispessimento caratteristico del funicolo spermatico.
Fondamentale è distinguere l'ernia inguinale da un idrocele. Generalmente una massa oblunga, tesa, irriducibile, asintomatica, situata lungo il funicolo o attorno al testicolo, può facilmente essere riconosciuta come un idrocele.
Talvolta il bambino può presentarsi con una piccola tumefazione rotondeggiante, tesa ma non dolente, localizzata a livello scrotale alto o nel canale inguinale, che non presenta alcun rapporto con il testicolo: si tratta in questo caso più comunemente di una cisti del funicolo. 

L'ernia inguinale non è una malattia che guarisce spontaneamente e pertanto deve essere trattata chirurgicamente poiché ad alto rischio di incarceramento – vale a dire di una compressione potenzialmente pericolosa -  specie nel primo mese di vita.
L’intervento chirurgico può essere sia laparoscopico sia con tecnica tradizionale “a cielo aperto“. Quest'ultima tecnica viene da noi preferita per una più rapida ripresa delle condizioni generali del bambino, la possibilità di eseguire una sola incisione chirurgica nonché i minori costi.
La procedura viene eseguita in regime di day surgery, con dimissione, salvo controindicazioni, circa 3 ore dopo la procedura. L'anestesia locale associata a una sedazione profonda consente una miglior gestione del dolore post-operatorio.
L'incisione trasversale, di 2-3 cm di lunghezza, viene fatta al di sopra e lateralmente al tubercolo pubico con isolamento del sacco, sua legatura e resezione (non viene applicata nessuna rete protesica come viene fatto nell'adulto). Alla resezione del sacco erniario segue il posizionamento di alcuni punti di sutura di “rinforzo” della parete muscolare. La chiusura dell'incisione cutanea avviene in genere con filo riassorbibile. La ripresa post-operatoria è molto rapida, con pronta ripresa delle attività quotidiane. Viene solo consigliata una astensione dall'attività sportiva per almeno 2-3 settimane dopo l’intervento. 
Per quanto sia perfettamente standardizzata, la procedura proposta non sfugge alla regola generale secondo la quale non esiste atto medico e chirurgico senza rischi.
Le complicanze più comuni sono rappresentate da: 

  • Ematoma scrotale a risoluzione spontanea (2%);
  • Recidiva: è più frequentemente dovuta alla chiusura incompleta del sacco a causa della sottigliezza dello stesso che ne può provocare la lacerazione (0,8%);
  • Lesione dei vasi deferenti (1%);
  • Atrofia testicolare: estremamente rara nel corso di un intervento di routine per ernia, si asso-cia più frequentemente all’incarceramento erniario (1%).

Essendo una malattia congenita, non esiste una prevenzione specifica. 
Il banale consiglio di evitare gli sforzi fisici, valido per l'ernia inguinale dell'adulto, non è  applicabile al bambino perché l’ernia è causata dalla apertura del canale inguinale che non si chiuderà più spontaneamente ma solo con un intervento chirurgico correttivo.
Pertanto, il nostro consiglio, davanti ad una tumefazione della regione inguinale notata dal genitore stesso o dal pediatra curante durante la visita periodica, è quello di rivolgersi allo specialista chirurgo pediatra che, dopo una attenta visita, formulerà la diagnosi con l'indicazione all'intervento chirurgico, generalmente in regime di day surgery.

 

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  • A cura di: Alessandro Inserra*, Silvia Madafferi**
    *Dipartimento Chirurgico
    **Unità Operativa di Chirurgia Generale e Toracica
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 02 novembre 2021


 
 

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