Con questo termine intendiamo un’infezione acuta del peritoneo, con versamento purulento, che può essere generalizzata quando si estende a tutta la cavità peritoneale, oppure rimanere localizzata in un distretto addominale.
In quest'ultimo caso si può trattare di un vero e proprio ascesso che rimane confinato in una o più zone della cavità addominale (ascesso appendicolare, sottodiaframmatico, etc).
Capire la causa iniziale della peritonite è di importanza vitale al fine di orientare il trattamento. La più comune causa di peritonite generalizzata in età pediatrica è l'appendicite acuta perforata (Fig.1).
Figura 1. Appendicite acuta perforata
Cause meno frequenti di perforazione intestinale e quindi di peritonite conseguente possono essere l’infiammazione del Diverticolo di Meckel, la Porpora di Schönlein-Henoch, gravi infezioni (tifo addominale, enterocolite, colite amebica) ed ancora più raramente perforazioni causate da malattie infiammatorie croniche intestinali, da ulcere duodenali, traumi addominali o sofferenze ischemiche intestinali.
Un’appendicite può complicarsi creando una peritonite estesa a tutto il peritoneo (fino al 30% dei casi in epoca pediatrica) quando evolve senza un trattamento adeguato e va incontro ad una perforazione appendicolare. Questo fenomeno è più frequente nei bambini con meno di 5 anni.
La maggiore frequenza di questa complicanza in questa fascia di età è dovuta a un’evoluzione più rapida dell’appendicite acuta che a sua volta può dipendere da vari fattori; come dei sistemi di difesa addominale minori (riduzione della rappresentazione dell’omento) ed una maggiore difficoltà ad interpretare i sintomi in bambini di questa età.
I sintomi che possono essere presenti nella peritonite generalizzata sono il dolore addominale, la febbre, il vomito ed a volte la presenza di feci liquide.
Il dolore addominale è spesso il primo sintomo (Fig.2) e la sua localizzazione, talvolta, permette di individuare la zona del processo iniziale (ad es. Appendicite acuta).
Il vomito non è sempre presente e può comparire più tardivamente, come conseguenza di una paralisi intestinale provocata dall’infiammazione della stessa peritonite (fig 3).
L’esame obiettivo del paziente pediatrico permette di individuare dei segni caratteristici della peritonite come la contrazione involontaria dei muscoli dell'addome (Fig 4) e l’irritazione peritoneale messa in evidenza dal segno di Blumberg (aumento del dolore al rilascio rapido della pressione esercitata dalla mano sull’addome). (Fig.5)
Nelle forme avanzate compaiono altri sintomi come gli occhi alonati, sudorazione, pallore, una secchezza delle mucose ed una riduzione della diuresi dovuta alla disidratazione.
Alterazioni dei parametri vitali che possono accompagnare la peritonite sono dipendenti dalla gravità del processo (tachicardia, ipotensione).
Un dolore addominale ingravescente, non responsivo alla terapia antalgica con paracetamolo, soprattutto se accompagnato da nausea o vomito e febbre deve sempre essere valutato da un medico in ambito pediatrico. Quando la sintomatologia persiste, se il medico ritiene necessaria la valutazione specialistica o se non è possibile ottenere una valutazione pediatrica sul territorio il paziente deve essere indirizzato a un pronto soccorso pediatrico il più vicino possibile a casa. Quando la scelta è possibile conviene preferire un centro con una chirurgia pediatrica.
La diagnosi viene posta tramite la valutazione anamnestica (storia della malattia) e clinica (sintomi e segni all’esame obiettivo) del paziente e supportata dall’esecuzione di esami ematici (dove spesso si nota un rialzo dei globuli bianchi neutrofili e della proteina C reattiva) e di approfondimenti di diagnostica per immagini (nella maggior parte dei casi un'ecografia, raramente una TC).
Il trattamento della peritonite generalizzata non può escludere l’intervento chirurgico. Esso consiste nel trattare la causa stessa della peritonite (ad esempio l’asportazione dell’appendice perforata o del tratto di intestino perforato) e nel pulire la cavità peritoneale dal versamento purulento.
E possibile che il chirurgo decida di lasciare in sede uno o più drenaggi addominali per permettere la fuoriuscita di secrezioni infette dalla cavità addominale all'esterno nel post operatorio; in rari casi si può decidere di confezionare una stomia provvisoria, ovvero una derivazione esterna dell’intestino.
Il trattamento chirurgico deve sempre essere accompagnato da una adeguata terapia antibiotica, inizialmente “ad ampio spettro” (che permetta di coprire le due grandi famiglie di batteri, gram + e gram -, che possono sostenere l’infezione addominale in atto), che successivamente può essere adeguata in base all’identificazione o meno di un batterio specifico; se durante l’intervento è stato eseguito un campionamento microbiologico.
Le complicanze a breve termine più frequenti sono la formazione di ascessi endoaddominali (raccolte purulente all’interno della cavità peritoneale) e l’infezione della ferita chirurgica.
La complicanza più frequente che può manifestarsi invece a lungo termine (si parla di mesi o anni dopo la chirurgia) è l’occlusione intestinale dovuta alle aderenze che si formano tra le anse intestinali o tra le anse e la parete addominale come conseguenza della cicatrizzazione dal pregresso processo infiammatorio.
Una volta che il paziente si trova nelle condizioni cliniche adeguate per la dimissione (alimentazione ben tollerata, assenza di dolore addominale, apiressia, indici di flogosi in riduzione agli esami ematici) si decide per farlo tornare a casa.
E possibile che il trattamento antibiotico venga proseguito a domicilio per qualche giorno.
Se necessario si può domandare un controllo clinico e degli indici di flogosi agli esami ematici (globuli bianchi, granulociti neutrofili e proteina C reattiva) prima della sospensione del trattamento antibiotico.
In ogni caso viene organizzato un controllo clinico a distanza di almeno una settimana, di solito in regime ambulatoriale.
Viene sconsigliato praticare attività fisica o esporsi a condizioni predisponenti traumatismi addominali per un periodo variabile dalle 2 settimane ai 30 giorni post operatori (in base al trattamento chirurgico eseguito)
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- A cura di: Ivan Pietro Aloi, Tommaso D'Angelo
Unità Operativa di Chirurgia Generale Pediatrica e D'Urgenza - in collaborazione con: