Con questo termine intendiamo un’infezione acuta del peritoneo, che può essere generalizzata quando si estende a tutta la cavità peritoneale, oppure rimanere localizzata in un punto.

In quest'ultimo caso si tratta di un vero e proprio ascesso che rimane confinato in una o più zone della cavità addominale (ascesso appendicolare, sottodiaframmatico, etc).

Capire la causa iniziale della peritonite è di importanza vitale al fine di orientare l'intervento chirurgico. La più comune causa di peritonite generalizzata in età pediatrica è rappresentata dall'appendicite acuta perforata (Fig.1).

Figura 1. Appendicite acuta perforata

Meno frequenti sono i casi di peritonite causati dalla perforazione del Diverticolo di Meckel, dalla perforazione dell'intestino tenue nella Porpora di Schönlein-Henoch, e/o a perforazione intestinale nel corso di gravi enterocoliti (tifo addominale, rettocolite ulcerosa, colite amebica).

Una peritonite acuta estesa a tutto il peritoneo è una complicanza frequente (82% di tutti i casi) dell’ appendicite acuta nei bambini fino a 5 anni di età.

L'elevatissima frequenza di questa complicanza in questi piccoli pazienti è dovuta a una immaturità dei sistemi di difesa addominale, a condizioni anatomiche come la larga base di impianto dell'appendice rispetto al calibro del viscere stesso, e infine al fatto che in questa fascia di età i bambini sono meno comunicativi nel riferire i sintomi addominali.

Molto rari invece sono i casi di peritonite da perforazione del Diverticolo di Meckel, dell’intestino tenue nella Porpora di Schönlein-Henoch, e/o a perforazione intestinale nel corso di gravi enterocoliti.

Il dolore addominale (Fig.2) è quasi sempre presente nella peritonite, e la sua localizzazione spesso (ma non sempre) permette di individuare la zona del processo iniziale (ad es. Appendicite acuta).

Il vomito non è sempre presente, ed è spesso un sintomo che compare tardi, conseguenza di una paralisi intestinale provocata dalla stessa peritonite (fig 3).

La Febbre invece, sempre presente, varia in rapporto alla gravità del processo infettivo.
La visita del bambino mette invece in evidenza una contrazione dei muscoli dell'addome detta "contrattura di difesa" (Fig 4).

Nei bambini più piccoli può essere presente una notevole distensione dell'addome associata alla contrazione addominale.

La visita mette anche in evidenza un dolore provocato dalla palpazione dell’addome che aumenta quando le dita della mano vengono rilasciate bruscamente dalla parete dell’addome (segno di Blumberg). (Fig.5)

Nelle forme avanzate da ritardata diagnosi compaiono altri sintomi come la faccia terrea o spaventata, il naso affilato, la tachicardia (aumento della frequenza cardiaca), il pallore, la secchezza delle mucose e una riduzione della diuresi, quantità di urina, provocata dalla disidratazione.

Qualunque dolore addominale accompagnato da vomito, febbre e altri importanti segni generali richiede sempre la consulenza dello specialista chirurgo al fine di evitare ritardi nella diagnosi che possono provocare ricoveri prolungati e complicazioni postoperatorie importanti come gli ascessi addominali e le occlusioni intestinali da aderenze.

La diagnosi di peritonite acuta generalizzata è essenzialmente basata sui sintomi, ed è legata all'esperienza del chirurgo esaminatore. In suo aiuto può venire incontro la valutazione degli indici generici di infiammazione (PCR e conteggio dei globuli bianchi) che nelle peritoniti sono elevati.

In alcuni casi i globuli bianchi possono essere paradossalmente ridotti di numero e ciò può essere legato sia a una depressione del midollo osseo, causata dalla elevata virulenza dell'infezione, e/o a intrappolamento dei globuli bianchi all'interno della cavità addominale.

L'ecografia addominale può essere di aiuto nel confermare la diagnosi.

L'intervento chirurgico è sempre obbligatorio nei casi di diagnosi certa di peritonite acuta diffusa, e ha la duplice funzione di trattare la causa della peritonite, ad esempio un'appendicite acuta perforata, e nello stesso tempo di drenare la cavità peritoneale che può essere allagata da liquido sieropurulento (o purulento).

Durante l'intervento chirurgico viene eseguita una pulizia (toeletta) della cavità addominale con liquido fisiologico. In questi casi il chirurgo posiziona nella cavità addominale uno o più drenaggi, a seconda della necessità, che hanno il compito di fare uscire i liquidi infetti che il peritoneo del piccolo paziente produce ancora per qualche giorno dopo l'intervento, riducendo così la frequenza di ascessi peritoneali che possono complicare il periodo postoperatorio delle peritoniti.

La peritonite acuta generalizzata, a oggi ha ancora complicanze chirurgiche che solo in parte sono state ridotte dall'uso dei moderni antibiotici.

L'infezione della ferita è molto frequente, fino al 30% dei casi, mentre gli ascessi addominali e occlusioni intestinali da aderenze hanno una frequenza compresa tra il 10 e il 20% e possono richiedere un nuovo intervento chirurgico.

Il bambino viene dimesso dall'ospedale quando è completamente guarito e gli indici di infezione (PCR. e globuli bianchi) sono tornati normali.

Alcune volte, se le condizioni generali lo consentono, si può dimettere il paziente in “dimissione protetta” facendolo tornare dopo 24-48 ore in reparto, per ripetere gli esami strumentali necessari per una sua rivalutazione.

Possono essere necessarie alcune medicazioni a giorni alterni per 1 settimana nei casi di ferita infetta mentre il percorso ospedaliero sarà chiuso comunque, a distanza di circa 1 mese dalla dimissione, con controlli programmati in ambulatorio.