Piede piatto idiopatico del bambino

Problema comune nel bambino, può risolversi in alcuni casi con plantari e ginnastica correttiva ma in altri è indispensabile l'intervento chirurgico 

Nel piede piatto idiopatico, tutta la pianta del piede tocca il pavimento quando il bambino è in piedi: sono appiattiti gli archi plantari che, normalmente, tengono staccata da terra la parte interna della pianta del piede. 
Il piede piatto è normale nei bambini di età inferiore ai tre anni in quanto la pianta del piede presenta abbondante grasso. All’inizio della deambulazione, nella prima infanzia, la pianta del piede è normalmente allargata e appiattita per via di uno sviluppo  ancora incompleto della muscolatura e dei legamenti.
Con la crescita, la disposizione delle ossa del piede si modifica grazie al riassorbimento del pannicolo di grasso, al rinforzo della muscolatura e dei legamenti.
In genere il piede assume la normale forma e funzione intorno ai 6-7 anni di età.

Le cause del piede piatto possono essere di varia natura:

  • Congenita (fusione tra le ossa del piede che prende il nome di sinostosi, sindromi malformative complesse, tendine di Achille corto);
  • Neuromuscolare (dovuta a malattie del sistema nervoso e muscolare come le Paralisi Cerebrali Infantili, Miopatie, Spina Bifida);
  • Post traumatica (frattura di calcagno, frattura di astragalo);
  • Infiammatoria (artrite idiopatica giovanile);
  • Idiopatica ovvero la causa è sconosciuta.

Anche se la causa del piede piatto idiopatico è sostanzialmente ignota, possono giocarvi un ruolo la familiarità, un iper-allentamento dei legamenti e una riduzione di tono dei muscoli che mantengono in posizione l’arco plantare.

La forma più comune è il piede piatto valgo idiopatico dell’infanzia. 
Il piede piatto idiopatico è più frequente nei bambini e negli adolescenti in sovrappeso.
Il piede piatto in età pediatrica in genere non dà nessun sintomo. Con la crescita, intorno ai 6-7 anni, il bambino può riferire affaticamento e dolore alle gambe durante la deambulazione e nello svolgimento dell’attività sportiva.

 

La diagnosi di piede piatto è fondamentalmente clinica.
Il piede piatto in genere presenta un appoggio verso l’interno (pronazione) e un'inclinazione laterale del tallone (valgismo calcaneare) Fig.1, Fig.2.

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig. 1

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig. 2

Il podoscopio è uno strumento che permette di inquadrare molto bene la forma del piede sotto carico mostrando l’impronta del piede attraverso uno specchio illuminato. Fig.3

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig.3 Piede piatto a destra, piede normale a sinistra

L’esame radiografico del piede sotto carico permette di valutare gli angoli normali formati dalle ossa del piede (angolo di Kite, angolo di Costa-Bertani). Nei casi di malformazioni congenite, sinostosi, è opportuna una valutazione del piede attraverso TC o Risonanza.

Criteri di valutazione
Un’altra valutazione clinica importante per decidere il tipo di trattamento da seguire è la distinzione tra flessibilità e rigidità del piede piatto.
La flessibilità del piede piatto è valutabile con vari test clinici quali:

  • Osservazione del piede “in scarico”, vale a dire senza appoggiare il peso del corpo. Si osserva il paziente prima in piedi, poi “in scarico”. Se la volta del piede è assente sotto carico e compare in scarico il piede è flessibile, se invece rimane piatto anche in scarico il piede è rigido;
  • Valutazione in punta di piedi, chiamato Tip toe test. Si osserva il paziente sotto carico e poi in sollevamento sulle punte: se il piede è flessibile, l’arco plantare prima assente ricompare quando si solleva sulle punte;
  • Il Jack test consiste nella flessione passiva dell’alluce sotto carico, se l’arco prima assente ricompare il piede piatto è flessibile.

Il piede piatto flessibile asintomatico può avere una evoluzione spontanea favorevole e rispondere bene a trattamenti conservativi, non chirurgici.
Il piede piatto rigido, invece, è frequentemente sintomatico e poco si risolve con un trattamento non chirurgico.

Il trattamento del piede piatto ancora oggi è motivo di discussione tra correnti di pensiero diverse.
Il piede piatto inizialmente può essere considerato come una deformità estetica, tuttavia se non si corregge spontaneamente o con l’ausilio di plantari, può provocare affaticamento e dolore, dovuti alla cattiva distribuzione dei carichi al suolo, agli squilibri muscolari e alla alterata biomeccanica articolare.
Il trattamento non chirurgico del piede piatto comprende la chinesiterapia (ginnastica rieducativa) e l’Ortesi (uso di plantari) ed è oggetto di opinioni contrastanti. Può comunque essere utile fornire un supporto al piede attraverso il plantare e cercare di rinforzarne la muscolatura attraverso esercizi specifici di camminata sulle punte e sui talloni nonché camminando  sulla sabbia in estate.
Il Trattamento Chirurgico del piede piatto è indicato nei piedi piatti flessibili non fisiologici, con dolore o aggravamento progressivo, e in quelli rigidi che provocano sintomi. La chirurgia si esegue solo nei casi in cui non si ha una evoluzione positiva entro gli 8-14 anni e quando è ancora presente una inclinazione verso l’interno (pronazione) anormale in tutte le fasi del passo quindi nei casi a rischio di malattie degenerative in età adolescenziale o adulta.
Questi casi selezionati, a prognosi sfavorevole, costituiscono non più del 2-5% di tutti i quadri clinici di piattismo osservabili in età pediatrica.
Quanto alla tecnica chirurgica, l’intervento chirurgico di scelta nel trattamento del piede piatto idiopatico in età evolutiva è l’Artrorisi dello spazio compreso tra astragalo e calcagno, sottoastragalica, eseguita in età compresa tra gli 8 e i 14 anni.
Per artrorisi si intende un intervento che limita i movimenti di una articolazione senza provocare una perdita definitiva del movimento. L’artrorisi si esegue applicando viti correttive (endortesi) che possono essere di materiale metallico (titanio o acciaio) oppure di materiale riassorbibile (acido poli-L-lattico). Fig.4, Fig.5

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig.4  Endortesi in titanio

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig.5 Alloggiamento dell’endortesi nel seno del tarso (spazio tra astragalo e calcagno)

Le endortesi non riassorbibili in genere si rimuovono a fine crescita, quelle riassorbibili hanno il vantaggio di non dover essere rimosse ma comportano un maggior rischio di recidiva della malformazione.
L’intervento inizia con una piccola incisione chirurgica di circa 2 centimetri. I tempi chirurgici e l’anestesia sono molto brevi, circa 15 minuti a piede. Attraverso un filo guida, sotto controllo radioscopico si inserisce l’endortesi nello spazio tra astragalo e calcagno, chiamato seno del tarso.
I tempi di recupero sono rapidi; non si applicano gessi e nella prima settimana postoperatoria il paziente non appoggia il peso sul piede ed inizia ad eseguire esercizi attivi di mobilizzazione del piede. Dopo una settimana dall’intervento si inizia a far appoggiare il piede con l’aiuto di sostegni chiamati bastoni canadesi, che verranno abbandonati dopo circa due settimane. Fig 6,7,8,9.

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig.6 Quadro radiografico pre-operatorio laterale

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig.7 Quadro radiografico post- operatorio laterale

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig.8 Pre-operatorio                               

Piede piatto idiopatico del bambino
Fig. 9 Post-operatorio

L’artrorisi non esercita solo un’azione meccanica correggendo i rapporti tra astragalo e calcagno ma svolge anche una funzione neuromotoria essendo impiantata in una zona del piede ricca di terminazioni nervose capaci di attivare i muscoli che si oppongono all’inclinazione del piede verso l’interno, detti muscoli supinatori.
Nel bambino in crescita, la ricostituzione dei rapporti anatomici tra le ossa del piede ottenuta con l’intervento chirurgico determina nel tempo una ristrutturazione ossea e un adattamento delle parti molli con stabilizzazione della correzione, anche una volta rimossa o riassorbita l’endortesi.

 

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  • A cura di: Pier Francesco Costici
    Unità Operativa di Ortopedia
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 24 settembre 2021


 
 

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