Calcolosi biliare

Nel bambino può manifestarsi con la classica colica biliare, caratterizzata da forte dolore addominale a volte associato a ittero, nausea e vomito senza febbre
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17 giugno 2020

DIMENSIONI DEL PROBLEMA
È una condizione relativamente rara in età pediatrica, anche se negli ultimi decenni si è assistito ad un aumento dei casi (prevalenza dal 0,13-0,22% al 1,9-4%) dovuta sia al maggior numero di ecografia addominali eseguite, sia all'aumento di fattori predisponenti a tale patologia, come ad esempio l'obesità infantile.
In età pediatrica la calcolosi biliare è più rara rispetto all'età adulta.

CHE COS'È
Si tratta della presenza di concrezioni depositi calcolosi nella colecisti e/o nelle vie biliari. Queste concrezioni sono costituite da bilirubina, colesterolo, calcio e matrice inorganica, che si organizzano in proporzioni variabili creando appunto calcoli di dimensioni e di numero variabile. In età pediatrica, nella maggior parte dei casi, i calcoli sono di bilirubina, meno spesso di colesterolo.

QUALI SONO LE CAUSE
Nei bambini di età minore di 5 anni i fattori di rischio più frequenti sono la prematurità, la nutrizione parenterale totale, le infezioni sistemiche, le sindromi genetiche. Nelle età successive sono più importanti la familiarità, l'obesità, le malattie emolitiche ed alcune malattie, quali ad esempio la fibrosi cistica.
Condizioni che predispongono alla calcolosi:

- Obesità;
- Dislipidemie;
- Diabete;
- Malattie emolitiche (sferocitosi, anemia falciforme);
- Fibrosi cistica;
- Estese resezioni ileali/chirurgia addominale e chirurgia bariatrica;
- Gravi disidratazioni;
- Farmaci;
- Digiuni prolungati;
- Infezioni sistemiche;
- Chemio-radioterapia;
- Malformazioni delle vie biliari (cisti del coledoco);
- Colangite sclerosante;
- Colestasi intraepatiche familiari;
- Prematurità.

Spesso la calcolosi è idiopatica (cioè senza una causa apparente) e può essere familiare (cioè ricorre in più individui di una stessa famiglia).

QUALI SONO I SINTOMI
In età adulta la maggior parte dei pazienti con colelitiasi (60-80%) sono asintomatici, cioè non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi. In età pediatrica, da piccole casistiche, si evince invece che solo il 10-40% dei bambini sono totalmente asintomatici.
Nel bambino la calcolosi biliare può manifestarsi con la classica colica biliare, caratterizzata da forte dolore addominale specie nei quadranti di destra o all'epigastrio che si irradia posteriormente o alla spalla destra a volte associato a ittero, nausea e vomito senza febbre oppure con dolori addominali mal localizzati, che spesso si presentano con le aspecifiche caratteristiche del dolore addominale ricorrente (DAR) con dispepsia, meteorismo, flatulenza, malessere, oppure con colecistite acuta o pancreatite acuta.
Le complicanze della colelitiasi possono essere:

- Colecistite acuta;
- Empiema della colecisti;
- Idrope della colecisti;
- Ittero colestatico da ostruzione delle vie biliari
- Pancreatite acuta (da ostruzione anche del dotto del pancreas, detto dotto di Wirsung);
- Neoplasie della colecisti (0,5-2% in età adulta).

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi di calcolosi può essere occasionale, nel corso di ecografia addominale condotta per altri motivi o può invece essere fatta per la presenza di dolore addominale (colica), di ittero colestatico o di dolore da pancreatite.
La diagnosi si effettua utilizzando indagini radiologiche di imaging, quali:

- Ecografia epatica e vie biliari, metodica di prima scelta che si può eseguire a qualunque età, ha una sensibilità e una specificità del 95% e permette inoltre di screenare la presenza di eventuali complicanze, come l'ostruzione o la colecistite;
- Colangio-RMN: metodica dedicata allo studio delle vie biliari intra ed extra epatiche e consente anche la valutazione consensuale del pancreas; richiede la collaborazione del paziente;
- ERCP (colangiografia per endoscopica): tecnica di endoscopia che consente lo studio con mezzo di contrasto della via biliare e pancreatica, attraverso l'iniezione di mezzo di contrasto attraverso la papilla di Oddi (duodeno) e valutando quindi in senso retrogrado la pervietà delle vie biliari. Permette anche, quando necessario, di liberare la via biliare da calcoli in essa presenti, richiede l'anestesia e la manovra viene eseguita in sala operatoria. È da riservare a casi selezionati con precise indicazioni.

COME SI CURA
In primo luogo, vanno escluse cause sistemiche, come per esempio le anemie emolitiche, il digiuno (che andrà sospeso).
La terapia medica con acido ursodesossicolico (UDCA alla dose di 10 - 20 mg/kg/die in 2 – 3 somministrazioni sempre dopo il pasto) può avere indicazione per tentare la riduzione di volume/numero dei calcoli e può migliore la sintomatologia dolorosa.
È sempre utile un ciclo di qualche mese: se non vi sono risultati, non vi è indicazione alla sua prosecuzione a lungo termine.
I casi asintomatici possono essere trattati con UDCA, per alcuni mesi oppure è possibile adottare una gestione osservazionale ("wait and see") che consiste in una accurata sorveglianza del paziente mediante controlli periodici clinici, ecografici e degli esami del sangue.
Le coliche biliari vanno trattate con terapia antidolorifica, idratante, spasmolitica e con terapia antibiotica sempre per via endovenosa in caso di complicanza infettiva (colecistite), o con terapia più complessa in caso di complicanze quali la pancreatite.
Solamente nei pazienti sintomatici è indicato il trattamento chirurgico mediante colecistectomia, preferibilmente per via laparoscopica, che si è dimostrata anche in età pediatrica una procedura efficace e sicura. Questa procedura endoscopica abitualmente non si esegue in urgenza, ma è intervento da programmare in benessere.


a cura di: Donatella Comparcola, Antonio Ponticelli 
Unità Operativa di Malattie Epato-Metaboliche
In collaborazione con: