Incontinenza urinaria

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17 ottobre 2018

CHE COS'È

L' Incontinenza urinaria è una "perdita di urina" non controllabile, che può essere di varia entità, e può essere continua o intermittente

La forma continua, che si verifica cioè di giorno e di notte senza interruzione, è in genere causata da malformazioni congenite oppure da una vescica neurologica, di cui cioè si è perso il controllo per un difetto di innervazione. Queste ultime sono condizioni che si possono presentare nel bambino sin dai primi anni, e non sono di facile risoluzione.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'incontinenza urinaria è però intermittente, si verifica cioè solo in particolari momenti e consiste in perdite di scarsa entità, che possono avvenire di giorno e di notte. In genere questa forma è dovuta a disfunzioni (malfunzionamento) del basso tratto urinario, che è composto dalla vescica (il serbatoio che contiene le urine), lo sfintere uretrale (il muscolo che le controlla) e l'uretra (il tubicino che conduce le urine dalla vescica all'esterno). La disfunzione si presenta con sintomi precisi, che chiamiamo "sintomi vescicali": Questi sintomi si manifestano allo svuotamento della vescica oppure durante la fase di riempimento. L'incontinenza urinaria è uno di questi sintomi, ma la si può considerare non solo un sintomo ma una vera e propria patologia, date le conseguenze cliniche e quelle sul piano psicologico.

L' Enuresi notturna, cioè il bambino che bagna il letto ("pipì a letto"), è una forma di incontinenza urinaria intermittente, che si verifica solo durante il sonno. 

L' INCONTINENZA URINARIA È UNA CONDIZIONE FREQUENTE?

In assoluto, l'incontinenza urinaria è un fenomeno molto frequente, in quanto si calcola che oltre nove milioni di persone in Italia ne siano affette. Le persone che per questo motivo consultano uno specialista sono molte di meno: la condizione crea infatti un particolare imbarazzo, per cui le persone con incontinenza tendono a non parlarne neanche con il proprio medico curante. Si tratta forse dell'ultimo "tabù" in medicina, come ad esempio una volta non si parlava di malattie trasmesse sessualmente, e neanche di cancro.

L'incontinenza è più frequente in alcune fasi e condizioni della vita: in particolare nella donna di 50-60 anni che ha avuto più gravidanze; inoltre è spesso frequente nell'anziano soprattutto con malattie neurologiche; può trovarsi nell'uomo adulto con problemi di ostruzione urinaria, ed è anche frequente nel bambino.

Si calcola che il 5-10% di tutti i bambini all'inizio dell'età scolare hanno qualche disturbo vescicale con incontinenza, oppure enuresi notturna.  

CI SONO CURE EFFICACI PER L'INCONTINENZA?

E' molto importante sapere che certamente ci sono cure per l'incontinenza urinaria, ma sono necessari specialisti per una corretta diagnosi che distingua tra le varie forme, e per la conseguente terapia. Le cure possono essere più meno efficaci, ma deve essere chiaro che di incontinenza urinaria si può guarire, una volta fatta la diagnosi e impostata la giusta cura.

Le cure possono essere farmaci specifici per la vescica, che sono disponibili soprattutto per la cosiddetta vescica "iperattiva". 

In taluni casi si può ricorrere ad una vera e propria riabilitazione della muscolatura del piano perineale, che può aver perso di forza o al contrario essere diventata troppo tonica. 

In casi selezionati, soprattutto per le donne con incontinenza cosiddetta da sforzo, si può ricorrere con successo alla chirurgia mini-invasiva, con l'impianto di piccoli supporti alla muscolatura del piano perineale ed all'uretra.

Molto efficace è poi la prevenzione dell'incontinenza: le donne dopo il parto possono adottare semplici stili di vita, che vanno dalle abitudini alimentari ad esercizi muscolari, al controllo del tasso di estrogeni. 

Sempre riguardo la prevenzione, è conoscenza recente che le donne che hanno avuto sintomi vescicali da bambine hanno una maggiore predisposizione ad avere problemi di incontinenza da adulte. Quindi una buona attenzione alle abitudini delle bambine, e la cura precoce ed efficace dei sintomi vescicali è già una misura di prevenzione dell'incontinenza urinaria nella donna adulta.

QUALI MEDICI SI OCCUPANO DELL'INCONTINENZA?

In linea di massima, lo specialista delle vie urinarie è l'urologo, che deve essere particolarmente specializzato nella urologia funzionale, cioè quella materia che si occupa delle malfunzioni del basso tratto urinario. Data la grande frequenza dell' incontinenza urinaria nella donna dopo il parto, uno specialista molto direttamente interessato è il ginecologo, che si sia specializzato in uro-ginecologia. Ci sono poi fisiatri che sono specializzati nella riabilitazione dei muscoli del pavimento pelvico, cioè la struttura che sorregge la vescica e le vie genitali interne femminili. Molti neurologi e geriatri si occupano poi dell' incontinenza urinaria che è collegata all'età avanzata e alle patologie neurologiche proprie dell'anziano.

COME SI MANIFESTA NEL BAMBINO?

L'Incontinenza urinaria è un problema per molti bambini, ma solo pochi riescono a parlarne liberamente.

Soprattutto per l'enuresi notturna e per gli "incidenti" che accadono a scuola è difficile che un bambino si confidi. Ne derivano un senso di solitudine e possibili problematiche psicologiche. La condizione produce infatti un grave disagio nel bambino, con perdita di autostima. Per questo deve essere affrontata presto, sapendo che ci sono cure con alta possibilità di guarigione, e che già il fatto di affrontare il problema e di presentare possibili soluzioni è di per sé un sollievo per il bambino. 

L'incontinenza urinaria funzionale è meno frequente che nell' adulto ma non è rara: si calcola che ben il 5-10% dei bambini in età scolare ne siano affetti. Mentre nell'adulto la comparsa di episodi di incontinenza determina una immediata preoccupazione per qualcosa che è cambiato nell'organismo e che non va, nel bambino la condizione viene spesso sottovalutata. "Passerà con la crescita" e "allo sviluppo andrà a posto" sono espressioni frequenti.

COME SI AFFRONTA

Nonostante il problema sia spesso sottovalutato, esistono da molti anni percorsi clinici stabiliti da consessi di esperti, validati da organismi internazionali ed adattati alla realtà italiana. Esistono percorsi differenziati per l'incontinenza nell'uomo, nella donna, nell'anziano fragile e nel bambino. Purtroppo i centri pediatrici per la cura dell'incontinenza urinaria sono pochi e mal collegati con i centri per gli adulti. Ciò dimostra la particolarità nel bambino, che ha bisogno di attenzioni e conoscenze particolari.

I percorsi diagnostici e di terapia per l'incontinenza intermittente del bambino, che è in genere funzionale, andrebbero avviati dal pediatra curante, che conosce bene la famiglia.

Si inizia dalla storia clinica e da una visita generale: in particolare vanno ispezionati i genitali (per escludere piccole anomalie) e la regione sacrale (per escludere segni di potenziale deficit di innervazione: spina bifida cosiddetta "occulta"). Sono poi opportuni alcuni esamI di base: esame urine ed ecografia dell'apparato urinario

Lo strumento più utile per la diagnosi, però, è l'osservazione domiciliare delle abitudini, effettuata con un semplice diario che registra l'ora a cui avviene la minzione (emissione di urina) ed il volume di urine che viene vuotato ad ogni minzione.

Tenendo presente che la normale frequenza è di 4-7 minzioni al giorno, risulta che da 8 in su e da 3 o meno ci può essere una malfunzione del sistema. Riguardo il volume, una formula semplice (30 ml per l'età in anni, con approssimazione di + o – 30 ml) ci dà il volume massimo di urine che un bambino può emettere ad ogni minzione ad una determinata età. Un volume sensibilmente minore o maggiore può indicare un malfunzionamento. Ad esempio, un volume mai superiore a 50-80 ml con frequenza di 8-10 minzioni al giorno in un bambino 6-7 anni indica una vescica "iperattiva", che può avere bisogno di terapia se non migliora con un trattamento comportamentale.

Prima di ricorrere a trattamento, si deve però effettuare un esame urodinamico non invasivo. Consiste in una Uroflussometria (minzione in un vasetto collegato ad una macchina che misura il flusso), con Elettromiografia del piano perineale (studio dei muscoli sfinteriali) effettuato attraverso semplici elettrodi a cerotto, ed Ecografia prima e dopo la minzione. Si tratta quindi semplicemente di far urinare il bambino in un vasetto graduato dopo aver applicato due cerotti sul perineo (come quelli dell'elettrocardiogramma) ed effettuare una ecografia con sonda sull'addome.

Se si riscontra in un bambino incontinenza non intermittente ma continua, di giorno e notte, deve essere direttamente interessato lo specialista urologo pediatra, che dovrà innanzi tutto confermare che l'incontinenza sia appunto continua e non intermittente come nelle disfunzioni. In tali casi, che sono però molto rari, si devono escludere malformazioni congenite o lesioni neurologiche, quindi è necessario un percorso diagnostico complesso che comprende esami urodinamici invasivi, radiologici (cistografia o meglio videourodinamica), risonanza magnetica, esami neurofisiopatologici e consulenze specialistiche.

Le indagini urodinamiche invasive, cioè effettuate dopo introduzione di un tubicino in uretra e nell'ano per misurare le pressioni, sono indicate solo nell'incontinenza urinaria organica e raramente, nelle incontinenze urinarie funzionali gravi, che non rispondono al trattamento convenzionale e che necessitano quindi di ulteriori approfondimenti. 

COME SI MANIFESTA L'INCONTINENZA URINARIA DA DISFUNZIONE?

I quadri principali di Incontinenza funzionale, cioè dovuta a malfunzionamento del basso tratto urinario (vescica e sfintere) sono due:

- La Vescica Iperattiva, che si manifesta con uno stimolo minzionale molto frequente e improvviso, minzioni frequenti, urgenza di correre al bagno ed eventuale incontinenza da urgenza (se non si fa in tempo). Dipende da una malfunzione durante il riempimento vescicale, per cui il bambino si abitua a ‘non usare' tutta la propria vescica e quindi il volume ad ogni minzione è tendenzialmente molto basso. 

- La Minzione Disfunzionale, disturbo dello svuotamento vescicale, per cui il bambino urina raramente, con una certa difficoltà e ritardo nel riuscire ad iniziare, a causa di una iperattività (eccessiva contrazione) dei muscoli del piano perineale che impediscono una rapida e corretta fuoriuscita delle urine durante la minzione.

In entrambe le condizioni non è certo colpa del bambino, non è solo "pigrizia" o "svogliatezza" come troppo spesso si pensa. Ma si crea una certa malfunzione e si instaurano delle abitudini non corrette, che impediscono al bambino di controllare e guidare bene la propria vescica, nonostante magari si impegni a farlo.

Ne possono conseguire, o talora sono già presenti, disturbi psicologici che devono essere in qualche modo affrontati.

Una malfunzione vescicale inoltre, ma soprattutto la minzione disfunzionale, può determinare infezioni urinarie ricorrenti, specie nelle bambine, che sono spesso la ragione che porta la famiglia a consultare l'urologo pediatra. Le infezioni molto spesso non sono la causa ma la conseguenza della disfunzione vescicale, curata la quale guariscono in linea di massima anche le infezioni e le loro complicanze come il reflusso vescico-ureterale. Una minzione disfunzionale trascurata, può determinare infatti nel tempo condizioni di difficile soluzione, in quanto si determina una "ipoattività" della vescica cioè un indebolimento del muscolo vescicale che fatica ad emettere tutte le urine. Ne può derivare un importante ristagno di urine e un reflusso di urine verso i reni attraverso l'uretere (reflusso vescico-ureterale).

QUALI MALFORMAZIONI UROLOGICHE DETERMINANO INVECE INCONTINENZA ANATOMICA?

Nel bambino ci sono malformazioni congenite che comportano un danno anatomico o neurologico ai meccanismi della continenza. Si tratta di malformazioni delle vie urinarie (valvole dell'uretra posteriore, epispadia, estrofia della vescica) e della colonna vertebrale e del midollo (spina bifida), che a loro volta possono associarsi ad altre malformazioni (atresia ano-rettale) che causano incontinenza fecale. Come per l'adulto, ma molto più raramente, alcune condizioni acquisite che colpiscono il sistema nervoso (traumi cranici e della colonna vertebrale, infezioni o tumori delle vie nervose, problemi neurologici conseguenti al parto) provocano una disfunzione della vescica/sfintere su base neurogena con conseguente incontinenza.

ESISTONO COMUNQUE BUONE ABITUDINI DA SEGUIRE?

Certamente, come per tutte le funzioni dell'organismo, è necessario conoscere quali siano le "buone regole" da seguire, come per l'alimentazione o la cura dei denti.

Molto spesso, infatti, l'incontinenza da malfunzionamento vescico-sfinterico inizia da errate abitudini minzionali che il bambino cerca di correggere mettendo in moto meccanismi altrettanto sbagliati che, a lungo andare possono condurre a vere e proprie disfunzioni

Il Decalogo delle Buone Regole per la vescica.

1. Bere abbondantemente di giorno (circa un litro e mezzo) per distendere bene la vescica;

2. Bevendo il giorno regolarmente si evita di avere troppa sete la sera;

3. Essere regolari nelle minzioni (ogni 3 ore circa), avendo comunque riferimenti temporali nella giornata (merenda, ritorno da scuola) per i più piccoli;

4. Non ritardare la minzione se c'è lo stimolo;

5. Non avere fretta durante la minzione ma usare il tempo necessario per svuotare completamente la vescica;

6. Utilizzare una posizione corretta per urinare: bambini da subito in piedi e bambine sedute;

7. La posizione delle femmine sul water deve essere comoda, corretta (schiena dritta e gambe larghe);

8. Le bambine devono poggiare bene i piedi (con un supporto se necessario) per rilasciare i muscoli del piano perineale;

9. Svuotare regolarmente l'intestino: un intestino pieno interferisce con il riempimento della vescica;

10. I genitori non dovrebbero rimproverare, ma premiare i buoni risultati e ignorare il più possibile gli eventuali "incidenti".

COME SI CURA L'INCONTINENZA URINARIA PEDIATRICA?

Il trattamento comportamentale è la cura di partenza per tutti i tipi di incontinenza. In una buona percentuale, calcolata in quasi un terzo dei casi, i bambini con disfunzione guariscono dai sintomi vescicali compresa l'incontinenza.

Questa cosiddetta "uroterapia" di primo livello consiste in un  momento educazionale, che inizia dall'informazione al bambino e alla famiglia su come è fatto l'apparato urinario (anatomia) e in particolare la vescica, e di come funziona (fisiologia) il basso tratto urinario deputato alla continenza urinaria. L'educazione continua prendendo consapevolezza dei propri sintomi vescicali e con l'insegnamento delle ‘buone regole', di cui viene controllata l'applicazione e i risultati ottenuti con diari domiciliari.

CI SONO ANCHE MEDICINE O ALTRI TRATTAMENTI?

Nei casi in cui il trattamento comportamentale e la uroterapia di primo livello non raggiungono risultati soddisfacenti, dopo ulteriori indagini urodinamiche non invasive si può ricorrere a:

- Farmaci ad azione sul muscolo vescicale per rilasciarlo e migliorare la capacità della vescica (antimuscarinici) ovvero ad azione rilasciante sul collo della vescica per migliorare lo svuotamento vescicale (alfalitici). Farmaci che agiscono localmente e per periodi prolungati, come la tossina botulinica, possono essere iniettati direttamente in vescica con endoscopia (cioè attraverso uno strumento che ‘guarda' nella vescica passando attraverso l'uretra); nei bambini  l'endoscopia viene eseguita in anestesia generale anche se la procedura è ambulatoriale;

- Riabilitazione del basso tratto urinario, ovvero "uroterapia di secondo livello" con procedure di fisioterapia dei muscoli del piano perineale, oppure di cosiddetto "biofeedback", per rendere consapevole il bambino di quanto gli sta succedendo e dei suoi progressi, utilizzando apparecchiature non invasive. Oggigiorno per il biofeedback sono disponibili strumentazioni molto accattivanti per i bambini che funzionano con software che utilizzano disegni o cartoni animati e catturano quindi l'indispensabile attenzione dei bambini, per ottenerne la loro collaborazione;

- Elettrostimolazioni e Neuromodulazioni, con metodi non invasivi o mini-invasivi, possono migliorare l'attività dei meccanismi di continenza, favorendo un migliore coordinamento dei muscoli interessati. Si tratta di applicare dei cerotti per un periodo di tempo variabile, eventualmente anche a domicilio per periodi più prolungati. In talune circostanze può essere applicata con successo anche l'agopuntura, sia per le disfunzioni vescicali che per l'enuresi notturna.

SI PUÒ OPERARE?

Per condizioni di incontinenza che dipendono da malformazioni, sono previste anche soluzioni chirurgiche.

Se sono presenti malformazioni congenite che interessano direttamente la vescica (estrofia) o i meccanismi anatomici della continenza, non ci sono dubbi che il primo passo è quello di ricostruzione chirurgica.

Se è presente la cosiddetta "vescica neurogena", cioè una vescica e basse vie urinarie con deficit di attività nervosa, dopo aver esperito tutti i possibili trattamenti conservativi, sono disponibili alcune soluzioni chirurgiche, per aumentare la capacità vescicale (cistoplastica) o per migliorare la continenza (chirurgia del collo o impianto di presidi).

Nei casi di grave disfunzione, oppure di disfunzioni che non vanno incontro a risultati soddisfacenti, o anche nella vescica neurogena soprattutto se la lesione è incompleta, si può ricorrere a procedure chirurgiche minori, in endoscopia, come l'iniezione di tossina botulinica (per la vescica) o altre sostanze che ‘bloccano' la fuoriuscita di urine (nell'uretra).


a cura di: Mario De Gennaro
Programma di Chirurgia robotica
In collaborazione con: