Scialorrea

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07 ottobre 2016

COSA É'

La scialorrea è una condizione clinica caratterizzata da un anomalo ed eccessivo accumulo di saliva nella cavità orale per difficoltà alla deglutizione associata o meno ad una aumentata produzione di saliva. E' importante effettuare una visita pediatrica di base per un preciso inquadramento e per garantire un corretto percorso diagnostico e terapeutico.
La scialorrea o ptialismo (ovvero una eccessiva salivazione) può essere dovuta ad una riduzione della deglutizione associata o meno ad una produzione abnorme di saliva.
La saliva è secreta dalle ghiandole salivari maggiori (due ghiandole parotidi, due ghiandole sottomandibolari e due ghiandole sottolinguali) e da svariate ghiandole minori. Il 70% della produzione è a carico della ghiandola sottomandibolare e della sottolinguale. La ghiandola parotide può incrementare notevolmente la produzione salivare, soprattutto a seguito di uno stimolo gustativo. La saliva contribuisce alla pulizia meccanica della bocca, all'omeostasi orale, alla regolazione del pH orale. Ha inoltre funzione batteriostatica e battericida, cioè inibisce la crescita dei batteri È importante nella formazione del bolo alimentare e l'enzima amilasi salivare, in essa contenuto, inizia la digestione degli amidi.
L'eccessivo accumulo e la fuoriuscita della saliva può dare luogo ad una serie di complicazioni fisiche e psicosociali molto limitanti come fissurazioni, ragadi e screpolature intorno alle labbra che si possono sovra-infettare. Inoltre tende ad associarsi ad alitosi, che spesso porta a repulsione e stigmatizzazione sociale con un impatto psicosociale spesso devastante per il paziente ed i familiari.  


QUALI LE CAUSE IN ÉTÀ PEDIATRICA?

In età pediatrica, le cause di scialorrea sono numerose. Distinguiamo forme acute e croniche.
Forme acute:
È un problema piuttosto comune nei primi due anni di vita ed è spesso in relazione alla dentizione.
Se isolato, è un fenomeno normale e transitorio, solitamente si risolve spontaneamente, non porta a complicazioni e raramente è il segno di una malattia grave.
Se associata, invece, ad altri sintomi è un fenomeno che può associarsi ad altre patologie.
Una delle cause principali della scialorrea acuta nei bambini tra i 18 e 24 mesi di vita è la dentizione, seguono poi le affezioni del cavo orale (stomatiti aftose, mughetto, ecc).
Se associata a febbre elevata (temperatura >38°C) e/o difficoltà a deglutire, può essere dovuta a processi infettivi delle prime vie respiratorie (rinite, tonsillite, ascesso peri-tonsillare o retro-faringeo, epiglottite).
Malattie come ad esempio la rabbia, il tetano, l'encefalite, si manifestano tra l'altro con ipersecrezione salivare; pertanto è in questi casi opportuna la visita pediatrica.  
La disfagia, la nausea e vomito/rigurgiti frequenti tendono ad associarsi con aumentata la produzione di saliva; pertanto, quando vi è l'associazione di questi sintomi è bene escludere varie cause ad esordio acuto, come reflusso gastroesofageo, ingestione di caustici, corpi estranei, ecc.
Se l'esordio della scialorrea è improvviso, può indicare un avvelenamento (soprattutto da pesticidi, rame, mercurio, arsenico), una reazione al veleno di serpente o di un insetto. In alcuni casi l'ipersalivazione può essere anche provocata da farmaci (analgesici, anticonvulsivanti, anticolinesterasici) o ad un eccesso di capsaicina (per esempio, se si usa del peperoncino molto forte). 
Forme croniche:
La scialorrea è uno dei disturbi più frequenti nei bambini con macroglossia o con deficit neurologico cronico e grave compromissione del sistema nervoso centrale. E' causata frequentemente da uno scarso controllo dei muscoli facciali e della bocca. I fattori che contribuiscono possono essere l'ipersecrezione di saliva, la malocclusione dentale, i problemi posturali.
La scialorrea aggiunge alle famiglie di questi bambini, già gravati da numerose comorbilità, ulteriori problematiche igieniche e psicosociali, e rappresenta un importante fattore di rischio per la comparsa di polmonite da inalazione.
Si parla di scialorrea emotiva quando l'abnorme produzione salivare è provocata da fattori psicogeni: effettivamente, non è inconsueto notare una sovrabbondante produzione di saliva negli adolescenti ansiosi. 


SCIALORREA NEL PAZIENTE NEUROLOGICO

I bambini con patologie del sistema nervoso centrale possono avere un ritardo nella maturazione del controllo neuromuscolare che può, in alcuni casi, continuare a migliorare sontaneamente fino ai 6 anni di età, tanto che spesso un eventuale intervento correttivo viene ritardato. Il paziente neurologico è, innanzitutto, un paziente affetto da patologia neurologica che può variare dal lieve ritardo psico-motorio a forme estremamente gravi con compromissione completa e profonda non solo delle capacità motorie e cognitive ma anche di funzioni intrinseche come la deglutizione.
Spesso sono affetti da gravi sindromi genetiche con parziale o addirittura incompleta capacità deglutitoria, non solo del materiale alimentare ma anche delle secrezioni salivari.


QUANDO CONSIDERARLA UNA PATOLOGIA?

Una delle più importanti, ma soprattutto temute, complicanze della scialorrea, è l'inalazione della saliva che è causa di polmoniti chimiche ricorrenti. La polmonite chimica si verifica allorquando il materiale inalato, in questo caso la saliva, ha un effetto tossico diretto sui polmoni. Nel paziente neurologico, in cui le condizioni cliniche generali e respiratorie sono già notevolmente compromesse, la scialorrea è causa di continui episodi di polmonite da inalazione che possono aggravare sensibilmente le già precarie condizioni cliniche.
La scialorrea è, però, anche un problema sociale e gestionale importante per chi si occupa del paziente e in particolar modo nel bambino, per i genitori. Può costituire una fonte di imbarazzo, oltre a creare, rilevanti problemi relazionali e di linguaggio; quando la saliva è particolarmente densa ed abbondante, la scialorrea può creare notevoli difficoltà nei rapporti interpersonali, sino ad provocare il rifiuto della propria immagine. Spesso si è costretti, data la gravità del disturbo, a continui cambi dei bavaglini e degli abiti. E' quindi una forma di grave disagio che limita notevolmente la vita sociale del paziente e della famiglia.


LA DIAGNOSI

Utile nella diagnostica l'esame obiettivo del paziente, la storia clinica ed eventuale salivogramma, esame scintigrafico della secrezione salivare che mette in evidenza gli eventuali episodi di in inalazione della saliva.


QUANDO CONSULTARE IL CHIRURGO?

Quando i continui episodi di polmonite da inalazione compromettono la funzionalità respiratoria del paziente, quando il paziente tracheostomizzato è costretto a mantenere la cannula della tracheostomia continuamente "cuffiata" per evitare inalazione di saliva e in tutti i casi in cui la scialorrea rappresenta un grave problema socio-comportamentale per tutta la famiglia creando forte disagio che limita il paziente e suoi familiari nelle normali attività quotidiane.


QUALE É IL TRATTAMENTO?

Se il disturbo è isolato, non è necessario alcun trattamento in quanto la scialorrea è un fenomeno transitorio e a risoluzione spontanea. Se è secondario alla dentizione, saranno utili i rimedi per il dolore locali o sistemici. Se, invece, è legato ad altra patologia, sarà necessario il trattamento della patologia di base (processo infettivo, avvelenamento, assunzione di farmaci, ecc).
Il trattamento specifico per scialorrea cronica, si divide in due diverse opzioni terapeutiche: medica e chirurgica Il trattamento medico è conservativo e si basa su l'utilizzo di presidi medici che non sempre hanno l'effetto desiderato e che in alcuni casi hanno effetti parziali e limitati nel tempo (ossibutinina, Transcop alla scopolamina e Botox con tossina botulinica tipo A). La chirurgia è una seconda opzione terapeutica che viene utilizzata quando la scialorrea, oltre a rappresentare un grave disturbo di tipo sociale e interpersonale, comporta gravi rischi respiratori per il paziente per le continue inalazioni salivari.


COME AVVIENE IL TRATTAMENTO CHIRURGICO?

In anestesia generale, con intubazione del paziente per via oro-tracheale, si procede con infiltrazione locale alla base della lingua, sul pavimento della bocca vicino agli sbocchi dei dotti di Warthon, con Lidocaina all'1%. Si identificano gli sbocchi dei dotti di Wharton e tramite una incisione attorno ad essi, vengono isolati e legati separandoli completamente dalle ghiandole sottolinguali che vengono asportate in toto. Si passa poi alla incannulazione dei dotti di Stenone che vengono preparati per circa 1,5 cm e legati definitivamente. Il tutto attraverso un approccio esclusivamente intra-orale con punti completamente riassorbibili. Il bambino, se le sue condizioni di base lo permettono, potrà iniziare a bere dopo 2 ore e a mangiare dopo 3 ore con una dieta semiliquida a temperatura ambiente senza grosse difficoltà. Se il paziente è portatore di PEG o PEJ l'alimentazione sarà quella abituale senza alcun tipo di restrizione.


QUANDO IL BAMBINO LASCERÀ L'OSPEDALE?

Se la patologia di base lo permette, la dimissione avviene circa 2 giorni dopo l'intervento chirurgico. La cavità orale del paziente continuerà ad essere umidificata grazie a una minima quota di secrezione salivare che viene prodotta dalle ghiandole salivari accessorie sparse sulla mucosa della cavità orale evitando, in questo modo, la xerostomia (secchezza delle fauci). Complicanze a lungo termine di questa procedura sono rare e rappresentate da granulomi, lesioni dentarie e rari casi di xerostomia che si verificano in meno dell'1 % dei casi trattati


TRATTAMENTO NON CHIRURGICO

Il trattamento infiltrativo delle ghiandole salivari con tossina botulinica (in genere il sierotipo A, anche se in letteratura sono segnalati studi con il B); al momento il suo utilizzo è off-label, ma vi è ampia letteratura negli ultimi 15 anni in ambito neurologico e sono in corso numerosi studi.


a cura di: Dott.ssa Leila Rotondo Aufiero
in collaborazione con: 
Bambino Gesù Istituto per la Salute