Neonato con prematurità tardiva

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15 maggio 2018

Ogni anno nel mondo nasce circa 1 neonato pretermine su 10. Di questi il 70% è definito "pretermine tardivo" o "late preterm", cioè di età gestazionale compresa tra le 34 e le 36 settimane e 6 giorni.

La sempre più frequente indicazione ostetrica alla nascita prima delle 39 settimane, sia per motivi materni che fetali (età materna aumentata, corioamnioite, ipertensione arteriosa, diabete, trombofilia, gestazioni multiple, alterazioni della flussimetria, difetto di crescita intrauterina) ha fatto sì che questa categoria di bambini pretermine sia in aumento negli ultimi anni.

PERCHE' VANNO SEGUITI

Il pretermine tardivo è un neonato particolarmente delicato

Sebbene sia stabile dal punto di vista cardio-respiratorio al momento della nascita in sala parto nella maggior parte dei casi, con peso alla nascita compreso tra i 2 kg ed i 2 kg e mezzo, tuttavia presenta una maggiore vulnerabilità rispetto al nato a termine, data l'incompleta maturazione di organi e apparati, che lo espone a varie patologie perinatali e ad un maggiore rischio di problemi neuroevolutivi a distanza.

Le patologie perinatali cui sono più frequentemente esposti i bambini pretermine tardivi sono: sofferenza perinatale, difetto di termoregolazione con tendenza all'ipotermia, ipoglicemia, problematiche respiratorie, iperbilirubinemia, difficoltà nell'alimentazione, infezioni.

Il maggiore rischio neuroevolutivo rispetto al nato a termine, che può comportare anche esiti a distanza, trova la sua motivazione nel mancato completamento dello sviluppo del sistema nervoso in utero, che avviene nelle ultime settimane di gestazione: infatti, il volume cerebrale quasi raddoppia nelle ultime 6 settimane. 

I nati con prematurità tardiva possono infatti mostrare tipiche lesioni precoci post-natali alla risonanza magnetica nucleare dell'encefalo, quali la così detta leucomalacia periventricolare "puntiforme"o "puntata" ossia alterazioni della sostanza bianca.

Inoltre i bambini appartenenti a questa categoria possono sviluppare ogni tipo di lesione cerebrale, da quelle più caratteristiche delle età gestazionali inferiori, come le emorragie intraventricolari, a quelle più caratteristiche del nato a termine, come lo stroke (ictus).

Gli esiti neurologici a distanza durante lo sviluppo possono presentarsi con quadri lievi, quali disturbi dell'apprendimento, disordini del comportamento e disturbi emozionali e con quadri gravi quali paralisi cerebrale infantile e ritardo mentale.

Per tale motivo i pretermine tardivi devono essere seguiti con particolare attenzione, sia dopo la nascita durante la degenza che successivamente alla dimissione e nelle varie tappe di crescita. E' necessario un Follow-up specializzato, dedicato e multidisciplinare. 

NECESSITA' PECULIARI DURANTE LA DEGENZA E ALLA DIMISSIONE

Nei bambini di età gestazionale < 35 settimane il rooming-in è raccomandato solo se il bambino dimostra stabilità della temperatura corporea, della glicemia e capacità adeguata di alimentarsi al seno materno o con il biberon.

Deve essere effettuato uno screening glicemico e della bilirubina.

Non è indicata la dimissione precoce, cioè entro le 48 h.

Prima della dimissione deve essere accertata la piena stabilità dei parametri cardio-respiratori da almeno 24 ore ed il bambino deve essere stabile dal punto di vita metabolico (glicemia, bilirubina). Deve essere in grado di alimentarsi autonomamente e di mantenere una adeguata temperatura corporea (temperatura ascellare tra 36,5 e 37,4 °C).

Il calo ponderale non deve essere superiore al 7% del peso della nascita; l'apporto calorico tra 100 e 130 Kcal/die e la crescita di almeno 20 g al giorno

La mamma deve essere incoraggiata ad allattare al seno il bambino; in mancanza del latte materno, va alimentato con latte tipo 0 fino al peso di 2500 g.

Prima della dimissione, il neonato deve essere valutato dal fisioterapista che fornisce alla famiglia indicazioni per le facilitazioni motorie, di postura e di cura, utili per favorire lo sviluppo neuroevolutivo. Qualora sia necessario, deve essere iniziata a ricovero e poi proseguita sul territorio la riabilitazione motoria, prescritta dallo stesso fisioterapista.

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI

1) Profilassi con Palivizumab (anticorpo monoconale) per l'infezione da virus respiratorio sinciziale (VRS): le bronchioliti e polmoniti da Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) sono la causa principale di ospedalizzazione sotto l'anno di vita. Tale infezione è ancora più grave nei neonati pretermine, tanto più è bassa la loro età gestazionale. 

Il VRS è stagionale e molto contagioso. L'epidemia può iniziare a ottobre-novembre e proseguire fino ad aprile, con un picco nel mese di febbraio. La trasmissione avviene attraverso le mani contaminate e per via aerea. Una volta superata l'infezione, l'immunità non è permanente.

I bambini di età gestazionale compresa tra le tra 32 e le 35 settimane e età inferiore ai 6 mesi al momento dell'inizio dell'epidemia stagionale da VRS se sono presenti fattori di rischio socio-ambientali e demografici, devono essere sottoposti a profilassi con Palivizumab, anticorpo monoclonale diretto contro il VRS.

I fattori di rischio sono identificabili in: età del bambino all'inizio della stagione epidemica, fratelli maggiori/ affollamento, esposizione al fumo di tabacco, esposizione a inquinanti atmosferici, malnutrizione.

La dose raccomandata è di 15 mg/kg intramuscolo, una volta al mese durante il periodo epidemico per un massimo di 5 somministrazioni. La compilazione del Piano Terapeutico e la somministrazione della 1° dose devono essere effettuate presso il Centro Ospedaliero che ha dimesso il bambino, mentre le successive somministrazioni devono essere effettuate presso la ASL di residenza territoriale.

2) Vaccinazioni

Numerosi sono i deficit temporanei del sistema immunitario legati alla nascita pretermine. Per tale motivo questi neonati devono essere vaccinati secondo l'età cronologica o quanto prima le condizioni cliniche lo rendano possibile. Devono seguire il calendario vaccinale previsto dal Sistema Sanitario Nazionale. 

Fondamentale è anche la protezione indiretta attraverso l'aggiornamento (recupero) dell'immunità vaccinale dell'entourage familiare.

3) Misure ambientali

Una volta arrivati a casa, per questi neonati è molto importante da parte della famiglia il rispetto dell'igiene personale ed il lavaggio accurato delle mani

Inoltre, la mamma stessa deve essere incoraggiata nell'allattare al seno il proprio figlio il più a lungo possibile. 

E' indispensabile l'evitare il fumo passivo.

CONGEDO PARENTALE 

La mamma può usufruire del congedo di maternità dal lavoro, spettante dopo il parto (ex art. 16, lett. c e d, D.Lgs. 151/2001), a decorrere dalla data in cui il figlio viene dimesso dall'ospedale (e non dalla data del parto come in caso di nascita a termine di gravidanza).

Esiste anche la possibilità che il padre possa usufruire del congedo parentale nel caso di decesso o grave infermità della madre, abbandono del neonato da parte della madre o affidamento esclusivo del neonato al padre (art. 28 del D.Lgs. 151/2001).

CONTATTI CON IL PEDIATRA DI FAMIGLIA E L'ASSOCIAZIONE FAMIGLIE

Raccomandiamo ai genitori di scegliere il pediatra di libera scelta e di mettersi in contatto con lo stesso il prima possibile durante la degenza; inoltre, di prendere contatto con l'Associazione delle Famiglie dei bimbi nati prematuramente.

Raccomandiamo ai pediatri di libera scelta di condividere il prima possibile durante la degenza il quadro clinico ed il piano di cura, rimanendo in contatto costante anche per il successivo Follow up; inoltre, di non esitare a telefonarci o scriverci per qualsiasi aspetto assistenziale e sociale, che possa aiutare il bambino e la sua famiglia. 

COME VANNO SEGUITI

I controlli clinici nel Follow up Neonatologico SIN sono previsti secondo un calendario definito ai 3, 6, 12, 24 mesi ed ai 3 e 5 anni e successivamente se necessario

Ai controlli clinici di Follow up devono essere valutati:

La crescita secondo le curve di crescita specifiche; 

Lo sviluppo neurologico, sia dal punto di vista motorio che cognitivo, secondo scale di sviluppo dedicate; 

Gli organi di senso (controlli oculistici e uditivi);

In base alle necessità, devono essere coinvolti gli specialisti relativi alle eventuali patologie concomitanti (es. cardiologo, chirurgo, neurochirurgo, broncopneumologo).  


a cura di: Dott.ssa Jole Rechichi
in collaborazione con:

Bambino Gesù Istituto per la Salute