Terapia intensiva cardiochirurgica, la multidisciplinarità come risposta ai casi complessi

Le attività dell'Unità di Anestesia e Rianimazione cardiochirurgica del Bambino Gesù sono fortemente influenzate dagli interventi di alta complessità portati avanti nel dipartimento di cui fa parte. L'intervista al dottor Luca Di Chiara
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30 novembre 2018

Assistere coloro che hanno bisogno di sostegno cardiocircolatorio e di un monitoraggio costante. È questa in estrema sintesi l'attività svolta dall'Unità di Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgica del Bambino Gesù, Una Terapia intensiva dedicato alle cardiopatie (sia congenite che acquisite) in età pediatrica e anche, per continuità terapeutica, in età adulta. Una struttura le cui attività sono fortemente influenzate dagli interventi di alta complessità eseguiti nel contesto in cui è inserita, del dipartimento Medico Chirurgico di Cardiologia pediatrica. Della peculiarità di questa unità, che si occupa di circa 600 pazienti ogni anno, abbiamo parlato con il responsabile, il dottor Luca Di Chiara.

Dottor Di Chiara, chi sono nello specifico i pazienti che avete in cura?

Trattandosi di una Terapia intensiva cardiologica e cardiochirurgica, ci occupiamo cardiopatici con patologie congenite o acquisite, trattiamo dai neonati fino agli adulti (che abbiamo seguito a partire dall'età pediatrica). Lo spettro delle malattie è molto variabile e questo condiziona sensibilmente il tempo di permanenza dei pazienti in Terapia intensiva. Chi si sottopone a un intervento di cardiochirurgia relativamente semplice sta da noi solo pochi giorni. Chi invece, è in attesa di trapianto, ha bisogno di dispositivi di sostegno cardiocircolatorio (ad esempio cuori artificiali) ed è in una condizione che richiede un monitoraggio costante, può restare da noi molto a lungo, a volte anche un anno.  Anche chi ha un decorso post operatorio difficile può stare da noi per mesi. Inoltre, diamo anche assistenza anestesiologica anche ai pazienti che devono sottoporsi a procedure di emodinamica, di diagnostica interventistica, di elettrostimolazione, ovvero procedure per cui si rende necessaria la permanenza in Terapia intensiva cardiochirurgica. Con i nostri 16 posti, dunque, cerchiamo di dare risposta ai molti bisogni del dipartimento.

Qual è la peculiarità di questa Unità rispetto ad altre realtà simili?

Non tutti i centri con un Terapia intensiva cardiologica e cardiochirurgica affrontano tutte le patologie complesse (o anche espressioni complesse di una cardiopatia) con le quali ci confrontiamo qui al Bambino Gesù. Noi cerchiamo proprio di concentrarci su queste malattie, sui casi estremamente difficili ed estremamente complessi, che rappresentano un'alta percentuale del numero dei pazienti presi in carico nel dipartimento di Cardiologia Medica e Chirurgica del nostro ospedale. Si tratta di pazienti che hanno un costo in termini di intensità assistenziale e di tempo trascorso in terapia intensiva molto elevato. Anche gli aspetti più innovativi della nostra Unità sono la conseguenza delle attività altamente complesse portate avanti all'interno del dipartimento in cui operiamo. 

Quali sono questi gli aspetti innovativi a cui fa riferimento?

Ad esempio, una nostra peculiarità (che si ritrova raramente in alte struttura) è la capacità di regolare l'aspetto coagulativo del paziente. Avendo nel dipartimento un'Unità che si occupa di Ecmo e trapianti di cuore artificiale, tutto il personale, tutti gli anestesisti che operano nella Terapia intensiva cardiochirurgica sono preparatissimi sulla gestione dell'interazione fra macchina e paziente. La regolazione dell'emocoagulazione deriva proprio da questo aspetto, cioè dalla necessità di rendere più efficace possibile l'interazione fra paziente e macchina per il supporto cardiocircolatorio. Una parte dei nostri anestesisti è specializzato proprio per la gestione e la prevenzione dei problemi di coagulazione. Questo ci porta anche ad avere una stretta collaborazione con i radiologi interventisti, che lavorano nel nostro stesso piano e che si occupano di quei pazienti che possono avere delle complicanze tromboemboliche per le quali si ricorre a procedure interventistiche. Inoltre, la nostra terapia intensiva si distingue anche per la ricerca di sistemi di monitoraggio invasivi e non invasivi adattati alle cardiopatie congenite o a bambini molto piccoli e per la ricerca farmacologica, volta a capire come un certo farmaco agisca a diversi dosaggi sulla funzione cardiaca e su quella vascolare. Da questi due ambiti stanno arrivando delle novità importanti che ci aiuteranno sempre di più ad assistere in maniere ancora migliore i nostri pazienti.

In quale maniera?

Per quanto riguarda il monitoraggio abbiamo preso diversi sistemi già esistenti e per verificare se fossero efficaci anche in bambini molto piccoli o con malattie molto complesse. Alla fine di questa verifica abbiamo iniziato a utilizzare quelli più utili alle nostre esigenze. Grazie a questa ricerca, quello che vediamo sul monitor, posto a fianco del letto del paziente, ci dà già delle indicazioni importanti, che ci permettono di spostare sempre più la terapia su un target, su un bersaglio. Questa è l'evoluzione degli ultimi venti anni del nostro lavoro. Un tempo si facevano tanti interventi, si usavano tanti farmaci e si valutavano le condizioni del bambino. Negli ultimi due decenni invece, c'è stata la ricerca continua di indici, valori e livelli che permettessero un'azione più mirata. Ora, ad esempio, si sta ricorrendo a degli indicatori biochimici. Ci sono diversi biomarker che utilizziamo per capire se il paziente è in sofferenza cardiaca, quanto questa sofferenza sia importante e se la terapia è efficace. Abbiamo inoltre facilità di accesso all'ecocardiografia, un altro strumento che ci dà indicazioni importanti, perché abbiamo i cardiologi che lavorano con noi che sono profondi conoscitori dell'anatomia della cardiopatia congenita. Stiamo sperimentando anche il Monitoraggio neurofisiologico sviluppato dalla Neurochirurgia, lo abbiamo adottato integrandolo con i sistemi di monitoraggio che già avevamo in uso. Lo scopo è capire se la multimodalità con cui operiamo il monitoraggio sia in grado di migliorare l'outcome neurologico del paziente. Infine stiamo valutando anche un sistema sviluppato negli Stati Uniti per il monitoraggio del flusso sanguigno cerebrale. Proprio la maggiore comprensione della regolazione del flusso ematico cerebrale rappresenta una nuova frontiera a cui prestiamo particolare attenzione.

Prima accennava alla collaborazione con i cardiologi, i radiologi interventisti e con chi si occupa di Ecmo e cuore artificiale. Ci sono altri specialisti con cui collaborate più di frequente?

L'aspetto caratteristico di questa Unità è la multidisciplinarità. Come dicevo prima, abbiamo due cardiologi che sono sempre con noi in Terapia intensiva per la consulenza cardiologica. Ogni giorno, quando visitiamo i pazienti, alla visita partecipano anche i cardiochirurghi, gli esperti che si occupano di assistenza meccanica, i trapiantologi. Partecipano anche farmacologi perché abbiamo in progetto di realizzare una farmacia interna alla nostra Unità, per realizzare terapie farmacologiche sempre più mirate alle esigenze del paziente. Con tutte queste figure il confronto è quotidiano, così come con gli infettivologi, con i quali facciamo anche delle riunioni una volta a settimana per prevenire possibili complicanze infettive nei nostri pazienti. Le decisioni sulle terapie che emergono dopo il giro di visite del mattino è sempre frutto di una discussione collegiale che, oltre alle figure che ho già citato, coinvolge anche il personale infermieristico e i tecnici (soprattutto per quanto riguarda la circolazione extracorporea). Questo aspetto è fondamentale.

Per quale motivo lo ritiene così importante?

Non siamo tuttologi e dobbiamo affrontare tanti problemi sui quali è giusto confrontarsi. Gestire tutte queste persone non è facile, spesso possono esserci opinioni discordanti. Però una Terapia intensiva gestita solo da anestesisti, in cui tutte le altre figure vengono consultate solo quando se ne sente il bisogno, non sarebbe la stessa cosa. Inoltre abbiamo anche un consulente etico che ci aiuta a capire quali sono tutte le azioni da mettere in atto, soprattutto nei casi disperati. È una figura fondamentale, il confronto con lui ci aiuta a sciogliere tutti i nodi che vanno al di là del quesito clinico e che richiedono una grande umanità. Per questo motivo reputo che sia un grande vantaggio poter contare anche su un consulente etico. 

Un confronto costante con tutti questi professionisti non comporta anche un importante dispendio di tempo?

Si, fortunatamente anche sotto questo aspetto la tecnologia ci sta dando una mano. Da circa un anno a questa parte, infatti, abbiamo adottato la Cartella informatizzata. All'interno vengono acquisiti tutti i parametri del paziente, tutte le refertazioni di tutti gli specialisti che hanno avuto a che fare con i pazienti, le immagini del paziente (ecografia, risonanza, tac) e il trend dei biomarker. Quindi durante questa la visita del mattino a cui partecipano i vari specialisti, noi riusciamo a discutere collegialmente di fronte a un unico schermo su cui possiamo richiamare tutte le informazioni che ci servono sul bambino di cui stiamo parlando in quel momento. È una grande innovazione qualitativa per cui abbiamo impiegato quattro anni di lavoro, insieme ai tecnici e alla Direzione sanitaria. Presto verrà allargata anche alle altre terapie intensive e sono sicuro che questo sarà un altro momento che favorirà un proficuo scambio.

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