La tubercolosi

prof. Alberto Giovanni Ugazio

TubercolosiChe cos'è e come si trasmette? Come si manifesta? E, soprattutto, come si cura? Ecco tutte le risposte degli esperti. 


La tubercolosi è una malattia infettiva e contagiosa causata da un batterio, il Bacillo di Koch (BK) o Mycobatterium tuberculosis, che colpisce persone di tutte le età, in tutto il mondo.

La malattia, conosciuta bene dai nostri nonni, sta riemergendo; infatti, contrariamente alle previsioni che circa 20 anni fa giustificarono la chiusura dei sanatori antitubercolari, a partire dalla seconda metà degli anni ottanta si è osservata, in Italia come negli altri paesi industrializzati, una lenta e progressiva ripresa della tubercolosi.

Tra i possibili motivi della riaccensione epidemica sono da considerare:

- la diffusione dell'immunodeficienza causata dall'HIV;
- l'aumento dell'immigrazione dai Paesi in via di sviluppo, dove la tubercolosi è molto diffusa;
- la comparsa di bacilli di Koch resistenti alla terapia antibiotica tradizionale.
     
Inoltre, il vaccino di cui disponiamo per la prevenzione attiva della malattia è poco efficace.

L'OMS (Organizzazione Mondiale Sanità) ritiene che la tubercolosi sia la malattia più diffusa a livello mondiale. Ogni anno si verificano nel mondo 8 milioni di nuovi casi e 3 milioni di morti.

In Italia, i dati epidemiologici per la tubercolosi sono riferiti al 1999, riportati dal Bollettino Epidemiologico: 151 sono stati i bambini di età compresa tra 0 e 14 anni, notificati per questa malattia su un totale di 4385 casi.

Sicuramente questi numeri sono in aumento, come sono in aumento i ricoveri per tale malattia che sono stati registrati nel reparto di Malattie Infettive dell'ospedale Bambino Gesù negli ultimi anni.


La tubercolosi si trasmette per contagio da un soggetto infetto essenzialmente per via aerea. In età pediatrica il contagio con il Bacillo di Koch avviene attraverso l'esposizione ad un adulto con lesioni polmonari cavitarie aperte. Le caverne comunicano con l'esterno attraverso i bronchi e, in seguito ad accessi di tosse, starnuti o il semplice parlare, i batteri vengono disseminati nell'aria.

I bambini difficilmente risultano contagiosi, avendo forme polmonari "chiuse", secrezioni meno abbondanti e tosse scarsa. Un bambino con tubercolosi è un evento "sentinella" che ci deve indurre a  ricercare la fonte di contagio tra gli adulti che lo circondano.

Quando si viene a contatto con questo batterio si possono verificare due eventi:

- l'infezione tubercolare;
- la malattia tubercolare.


L'infezione tubercolare si verifica quando l'organismo viene a contatto per la prima volta con il bacillo tubercolare. Si tratta della cosiddetta infezione primaria che può rimanere del tutto inavvertita e non dare sintomi oppure può causare una malattia tubercolare vera e propria. In ogni caso, l'infezione innesca la reazione immunitaria che viene svelata dalla positività del test cutaneo alla tubercolina.

In generale l'infezione primaria evolve verso una vera e propria malattia in meno di un bambino su 10; tale rischio è molto più elevato nei primi anni di vita (in particolare nel primo anno con un 40% circa di probabilità) e in età adolescenziale.

La malattia è la localizzazione del germe in un organo, ad esempio il polmone, ed è definita:

- dalla positività del test cutaneo alla tubercolina;
- dalla presenza di segni caratteristici alla radiografia del torace;
- spesso si riesce a trovare, per mezzo di opportune tecniche microbiologiche, anche il bacillo tubercolare nell'espettorato o nell'aspirato gastrico.

La forma più frequente di malattia è quella polmonare che, nella quasi totalità dei casi, si manifesta con sintomi molto modesti (febbricola, tosse) nei bambini più grandi, ma con sintomi molto più gravi nei più piccoli.

L'entità e la gravità della malattia è strettamente condizionata:

- dal tipo di risposta immunitaria dell'individuo;
- dalla carica batterica;
- dalla terapia antibiotica specifica.

La malattia colpisce principalmente i polmoni, ma può interessare anche altri organi e tessuti, come ad esempio: meningi, tessuto osseo, linfonodi.

La sintomatologia può essere del tutto aspecifica: scarso appetito, facile stanchezza, febbre serale, sudorazione.

Gli altri eventuali sintomi presenti saranno differenti a seconda della sede di malattia: in caso di malattia polmonare possiamo avere tosseo, a volte, all'auscultazione del torace si può riscontrare il reperto di un broncospasmo.

In caso di meningite tubercolare potremo avere crisi convulsive subentranti, vomito, irritabilità o sonnolenza, paralisi dei nervi cranici, rigidità del collo.


La diagnosi di tubercolosi si basa sull'analisi associata di diversi elementi:

- anamnesi: contatto con un soggetto, generalmente adulto, affetto da tubercolosi;
- esame clinico: febbricola persistente, polmoniti che non rispondono alle usuali terapie antibiotiche;
- test cutaneo alla tubercolina positivo;
- esame radiologico: dato che oltre il 90 % delle localizzazioni primarie si ha a livello polmonare, la radiografia del torace è un esame di routine per la diagnosi; consente di mettere in evidenza segni radiografici caratteristici della localizzazione tubercolare;
- esami di laboratorio: ricerca del Bacillo di Koch su materiale biologico (urine, espettorato, aspirato gastrico), mediante  esami di  microbiologia classica (ricerca diretta al microscopio, colture) e dei più sofisticati e sensibili strumenti della biologia molecolare (la cosiddetta "PCR" che permette di svelare il DNA del Bacillo di Koch).

Il test cutaneo (tine test o intradermoreazione alla Mantoux) è un test di semplice esecuzione che si fa inoculando nella cute del soggetto una piccola quantità di tubercolina che è una proteina purificata del bacillo di Koch.

Dopo 48 ore si "legge" la risposta cutanea, andando a misurare l'eventuale infiltrato o nodulo che si è formato. Se questo infiltrato ha dimensioni tra 5-10 mm, il test è positivo.

La positività al test cutaneo sta a significare il contatto con il bacillo della tubercolosi, ma ciò non vuol dire necessariamente malattia, in quanto è positivo anche in corso di infezione tubercolare e rimane positivo per molti anni dopo l'infezione o la malattia. Tutti i bambini a contatto con un adulto malato devono essere sottoposti al test cutaneo (tine test, intradermoreazione alla Mantoux).

L'infezione verrà trattata con un solo farmaco per 6-9 mesi per prevenire la comparsa della malattia.

La malattia, invece, viene curata con più farmaci insieme. I farmaci attualmente impiegati in campo pediatrico sono cinque: Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Etambutolo, Streptomicina. Per una terapia efficace è necessario l'impiego combinato di almeno 2 di questi antibiotici. La durata della terapia è di 6-9 mesi; si può arrivare a 12 mesi in caso di meningite o malattia disseminata.

Oggi la tubercolosi è una malattia guaribile con una corretta terapia. Per controllare gli eventuali affetti avversi dovuti ai farmaci, si effettuano periodicamente esami del sangue.

La prevenzione si basa sull'identificazione rapida e sul trattamento con antibiotici specifici di infetti e malati. Tutti i bambini a contatto con un adulto malato devono essere sottoposti al test cutaneo (tine test, intradermoreazione alla Mantoux) ed eventualmente alla radiografia del torace.

La diagnosi precoce, sia dell'infezione che della malattia rappresenta la vera prevenzione della tubercolosi in attesa di un vaccino più efficace di quello di cui attualmente disponiamo (il "BCG") che purtroppo ha un'efficacia molto scarsa.