Tubercolosi

Un bambino infetto è spia di una fonte di contagio tra gli adulti intorno a lui. Bisogna analizzare i sintomi per arrivare alla diagnosi e attuare la profilassi
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24 marzo 2017

Image by: Photo Credits - Tim Vickers 
Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library

CHE COS'È
La tubercolosi è una malattia infettiva e contagiosa causata dal Bacillo di Koch (BK) o Mycobacterium tuberculosis (MT), che colpisce soggetti di tutte le età, in tutto il mondo. È una malattia prevenibile, mediante l'attuazione di misure di isolamento dei casi contagiosi e di programmi di screening in categorie selezionate.
La malattia, conosciuta bene dalle precedenti generazioni, si sta ripresentando contrariamente alle previsioni fatte circa 20 anni fa, che giustificarono la chiusura dei sanatori antitubercolari. Nel cinquantennio dal 1955 al 2008 il numero annuale di casi di Tubercolosi registrati nel sistema di notifica nazionale Italiano è passato da 12.247 a 4418. Recentemente si è assistito a una nuova lenta e progressiva ripresa della tubercolosi.
Tra i possibili motivi della riaccensione epidemica sono da considerare:

- L'aumento dell'immigrazione dai Paesi ad alta endemia, cioè paesi dove la tubercolosi è molto diffusa;
- La comparsa di bacilli di Koch resistenti alla terapia antitubercolare tradizionale (si stima che il 3.3% dei nuovi casi diagnosticati e il 20% di quelli precedentemente noti siano resistenti ai farmaci utilizzati come terapia standard; solo nella metà dei casi gli ulteriori farmaci a disposizione risultano efficaci per il trattamento);
- La coinfezione con l'HIV (in circa il 12% dei casi) il vaccino (BCG) poco efficace per la prevenzione della malattia.

Inoltre, la messa a punto di nuove tecniche diagnostiche, con tempi di risposta più rapidi (quali la Xpert MTB/RIF®), ha reso più agevole la diagnosi e quindi l'individuazione di nuovi casi. Nonostante ciò, attualmente in meno di 2/3 dei casi attesi viene posta diagnosi di malattia tubercolare.

COME SI DIFFONDE
L'OMS (Organizzazione Mondiale Sanità) ritiene che la tubercolosi sia la malattia infettiva più diffusa a livello mondiale. Ogni anno si verificano 9,6 milioni di nuovi casi, di cui 1 milione nei bambini. Rappresenta, in associazione con l'infezione da HIV, la principale causa di morte in tutto il mondo, con 1,5 milioni di morti all'anno, di cui 140.000 in età pediatrica.
La tubercolosi continua ad essere un grande problema di sanità pubblica a livello mondiale, causando ogni anno 9, 6 milioni di nuovi casi, con 1,5 milioni di decessi (pari a 4100 morti al giorno) soprattutto nei paesi poveri. 

COME SI TRASMETTE
La tubercolosi si trasmette per via aerea. In età pediatrica il contagio con il Bacillo di Koch avviene attraverso l'esposizione ad un adulto con lesioni polmonari cavitarie aperte. Le caverne tubercolari comunicano con l'esterno attraverso i bronchi e i batteri, favoriti da tosse, starnuti o dal semplice parlare, vengono disseminati nell'aria. I bambini difficilmente risultano contagiosi, avendo forme polmonari "chiuse", secrezioni meno abbondanti e tosse scarsa. Un bambino con tubercolosi è un evento "sentinella" che ci deve indurre a ricercare la fonte di contagio tra gli adulti che lo circondano.

IL CONTAGIO
Quando si viene a contatto con questo batterio si possono verificare due eventi:

- L'infezione tubercolare
- La malattia tubercolare.

L'INFEZIONE
L'infezione tubercolare si verifica quando l'organismo viene a contatto per la prima volta con il bacillo tubercolare. Si tratta della cosiddetta infezione primaria che può rimanere del tutto silente e non dare sintomi. In ogni caso, l'infezione innesca la reazione immunitaria che viene svelata dalla positività del test cutaneo alla tubercolina. Se non trattata, l'infezione primaria evolve verso una vera e propria malattia tubercolare e il rischio di ammalarsi è tanto più elevato quanto più è piccolo il bambino. In particolare i bambini di età inferiore a un anno, con infezione tubercolare non in trattamento, si ammalano nel 40% dei casi. In casi selezionati, come in presenza di bambino vaccinato con BCG può essere utile, qualora il test cutaneo alla tubercolina risulti positivo, effettuare un test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari (IGRA test, meglio conosciuti come Quantiferon, ELISPOT) che confermerà, se positivo, la diagnosi di infezione tubercolare.

LA MALATTIA
La malattia è la localizzazione del germe in un organo, ad esempio il polmone, ed è definita da:

- Positività del test cutaneo alla tubercolina;
- Presenza di segni caratteristici alla radiografia del torace.

In una buona percentuale di casi anche la ricerca microbiologica del bacillo della tubercolosi risulta positiva su espettorato o aspirato gastrico. La storia naturale della malattia tubercolare non trattata prevede un esito infausto nel 45% dei pazienti HIV negativi e in tutti i pazienti HIV positivi.
L'entità e la gravità della malattia è strettamente condizionata:

- Dallo stato immunologico del bambino; 
- Dalla carica batterica.

COME SI MANIFESTA
La malattia colpisce principalmente i polmoni, ma può interessare anche altri organi e tessuti, come ad esempio: meningi, tessuto osseo, linfonodi. La forma più frequente di malattia è quella polmonare che, nella quasi totalità dei casi, si manifesta con sintomi poco specifici: febbricola, tosse, inappetenza, calo ponderale.
In caso di meningite tubercolare potremo avere crisi convulsive subentranti, vomito, irritabilità o sonnolenza, paralisi dei nervi cranici, rigidità del collo.

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi di tubercolosi si basa sull'insieme di diversi elementi:

- Contatto con un soggetto, generalmente adulto, affetto da tubercolosi;
- Febbricola persistente, polmoniti che non rispondono alle usuali terapie antibiotiche;
- Test cutaneo alla tubercolina positivo;
- Test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari (IGRA test, meglio conosciuti come Quantiferon, ELISPOT) positivo;
- La radiografia del torace consente di mettere in evidenza segni radiografici caratteristici della localizzazione tubercolare.

Esami di laboratorio: ricerca del Bacillo di Koch su materiale biologico (urine, espettorato, aspirato gastrico, pleura, liquor), esami di microbiologia classica (ricerca diretta al microscopio, colture) e di biologia molecolare come la "PCR" che permette di svelare il DNA del Bacillo di Koch.
Il test cutaneo alla tubercolina: il test cutaneo (intradermoreazione alla Mantoux) è un test di semplice esecuzione che si fa inoculando nella cute del soggetto una piccola quantità di tubercolina, una proteina purificata derivata dalla parete dei micobatteri.
La lettura di questo test va effettuata 48-72 ore dalla somministrazione, misurando l'eventuale infiltrato o nodulo che si è formato. Se questo infiltrato ha dimensioni tra 5-10 mm, il test è positivo.
La positività al test cutaneo sta a significare il contatto con il bacillo della tubercolosi, ma ciò non vuol dire necessariamente malattia, in quanto è positivo anche in corso di infezione tubercolare e in corso di infezione da micobatteri non tubercolari e nei soggetti vaccinati con BCG. Tutti i bambini a contatto con un adulto malato devono essere sottoposti al test cutaneo (intradermoreazione alla Mantoux).

COME SI CURA
L'infezione verrà trattata con un solo farmaco per 6 mesi per prevenire la comparsa della malattia. La malattia, invece, viene curata con più farmaci insieme.
I farmaci attualmente impiegati in campo pediatrico sono quattro: Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Etambutolo. Tali farmaci si usano in combinazione tra di loro. La durata della terapia è di 6 mesi. In caso di meningite o malattia disseminata la terapia deve essere protratta.

COME SI PREVIENE
Tutti i bambini a contatto con un adulto malato devono essere sottoposti al test cutaneo (intradermoreazione alla Mantoux) e/o al Quantiferon e se positivi alla radiografia del torace. La diagnosi precoce, sia dell'infezione che della malattia rappresenta la vera prevenzione della tubercolosi in attesa di un vaccino più efficace di quello attualmente disponibile (BCG).

LE PROSPETTIVE FUTURE
L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha sancito, a partire dal 2015, l'avvio del programma "End of TB" che identifica la strategia globale e gli obiettivi da raggiungere per la prevenzione, il trattamento e il controllo della diffusione della Tubercolosi. Si propone di ottenere, entro il 2035, la riduzione del 95% del numero di morti per TBC rispetto al 2015, la riduzione del 90% dell'incidenza di TBC e l'azzeramento del numero di famiglie aggravate da spese da sostenere per la TBC.  


a cura di: Laura Cursi, Francesca Ippolita Calò Carducci 
Unità Operativa di Pediatria Generale e Malattie Infettive
Unità Operativa di Immunoinfettivologia Pediatrica
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