Atresia delle vie biliari nei neonati

Malattia rara che causa un danno grave del fegato per l'accumulo di bile. Può venir curata con un intervento chirurgico o con il trapianto di fegato 

L'atresia delle vie biliari è una condizione grave che si manifesta nel neonato, a volte anche prima della nascita, e che coinvolge il fegato e più in particolare le vie biliari. Le manifestazioni dell'atresia sono presenti già nelle prime settimane di vita o, al piu' tardi, entro i due mesi di età.

Il fegato ha varie funzioni molto importanti per l'organismo. Una di queste è rappresentata dalla produzione di bile, un liquido verdastro e viscoso che è riversato nell'intestino e serve alla digestione e all'assorbimento delle sostanze nutritive e che determina il colore giallo delle feci tipiche del neonato.
La bile è trasportata dalle cellule all'interno del fegato all'intestino mediante una rete di condotti chiamati "vie biliari" extraepatiche e da un piccolo "serbatoio" chiamato colecisti (o cistifellea) che è collegata alle vie biliari subito al di fuori del fegato e che ha funzione di concentrare la bile.


In alcuni neonati durante le prime settimane di vita, solitamente le prime due, ma raramente anche prima della nascita, si scatena un processo infiammatorio progressivo irreversibile a carico della colecisti e dei canali biliari che ha come conseguenza la loro distruzione generando quella che si chiama Atresia delle Vie Biliari. Atresia deriva dal greco a-tresis = mancata perforazione (della via biliare nell'intestino). La diretta conseguenza di tutto ciò è l'ostruzione al flusso della bile (colestasi) verso l'intestino e il suo progressivo accumulo, inizialmente nel fegato e successivamente e negli altri organi e tessuti con un quadro clinico caratterizzato da "ittero" (colorazione gialla della cute).


A oggi le cause responsabili del processo infiammatorio e della distruzione delle vie biliari sono ignote. Numerosi studi sono stati compiuti seguendo varie ipotesi: cause infettive, tossiche, metaboliche, vascolari, ecc. I risultati suggeriscono che più cause concorrerebbero e si parla quindi di eziologia (studio della causa del fenomeno) multifattoriale. È stata anche descritta, di recente, una diversa suscettibilità ad ammalare di atresia delle vie biliari su base genetica ma sono necessari approfondimenti ulteriori in questa direzione.

La prevalenza, cioè il numero di nuovi casi rilevati su un certo numero di nati, a livello mondiale è compresa tra 1 e 9 casi ogni 100000 nati vivi.

La mancata emissione della bile nell'intestino e il suo accumulo porta a varie conseguenze a causa della tossicità dei suoi costituenti:

  • La pelle e le sclere (la parte bianca degli occhi) del neonato divengono persistentemente gialli. Questo fenomeno, chiamato Ittero, è comune e normale durante le prime due settimane di vita (ittero fisiologico del neonato). Alla nascita in tutti i neonati c'è un temporaneo, difficile smaltimento di una sostanza che compone la bile, la bilirubina, che determina il colore giallo che però migliora spontaneamente con il passare dei giorni. L'ittero che dura più di due settimane deve essere indagato e suggerire anche il sospetto di un'anomalia nell'eliminazione della bile;
  • Le feci, al contrario, diventano sempre più chiare fino a essere quasi bianche o giallo pallido (ipocoliche). Lo schiarimento delle feci segue l'aumento del colore giallo della pelle e delle sclere;
  • Le urine assumono un colore più intenso quasi arancione (ipercromiche);

Solitamente si tratta di neonati a termine, che inizialmente non presentano altri sintomi e sono in buone condizioni generali. Se questa situazione si protrae per settimane o mesi, l'effetto tossico e infiammatorio della bilirubina causa il danno irreversibile delle cellule del fegato con formazione di cicatrici nel tessuto epatico (fibrosi) con evoluzione progressiva verso un quadro chiamato cirrosi biliare. La cirrosi provoca una disfunzione grave e progressiva del fegato che viene a perdere progressivamente le proprie funzioni quali, la produzione di sostanze importanti come i fattori della coagulazione sanguigna, le proteine (albumina), e le sostanze necessarie all'assorbimento intestinale di altri elementi nutritivi.
 

Inoltre, a causa delle cicatrici del fegato il sangue al suo interno fatica a circolare aumentando le pressioni nei vasi sanguigni dell'intestino, dello stomaco e dell'esofago creando una condizione chiamata ipertensione portale. Le conseguenze di tutto ciò sono rappresentate dalla comparsa di possibili sanguinamenti visibili nelle feci che da bianche diventano liquide e nere (melena) o nel vomito con sangue (ematemesi), accumulo di liquido nell'addome che si gonfia progressivamente (ascite) e malnutrizione. Per bloccare o rallentare l'evoluzione verso la cirrosi, si deve arrivare alla diagnosi precocemente, se possibile entro le prime quattro sei settimane di vita.

Nella quasi totalità dei casi, si arriva alla diagnosi dopo le prime due - tre settimane dalla nascita in quanto l'ittero persiste, le feci diventano sempre più chiare e aumenta di intensità il colore delle urine.
In rari casi, in epoca prenatale, durante l'ecografia del secondo trimestre, può mancare la visualizzazione della colecisti. Ancor più raramente, in questi casi già rari di per sé, questo segno ecografico può associarsi ad altre problematiche, tra cui l'atresia delle vie biliari. Tuttavia, come detto in precedenza la quasi totalità dei casi è diagnosticato solo dopo le prime due settimane di vita. C'è da porre l'accento sul fatto che i segni elencati in precedenza (ittero, feci ipocoliche e urine ipercromiche) sono aspecifici e possono riguardare altre malattie che alterano lo smaltimento della bile pur in assenza di una vera atresia delle vie biliari.

Per tale motivo, per fare cioè una "diagnosi differenziale" il neonato o il lattante sarà sottoposto in ospedale a una serie d'indagini che comprendono esami del sangue, strumentali (ecografia) a volte anche invasivi come il prelievo di un piccolo campione di fegato (biopsia epatica). Una volta che altre patologie sono state escluse e gli esami indirizzano verso l'atresia delle vie biliari, il bambino deve essere sottoposto a un intervento chirurgico che ha due obiettivi fondamentali: confermare la diagnosi di atresia delle vie biliari e far defluire la bile dall'interno del fegato per cercare di stabilizzare il processo infiammatorio che porterebbe altrimenti a cirrosi.

Il trattamento iniziale è chirurgico e l'intervento si chiama portoenteroanastomosi o intervento di Kasai dal primo chirurgo di origine giapponese che l'ideò. Lo scopo dell'intervento chirurgico è duplice: confermare l'atresia e fare defluire la bile dal fegato all'intestino. Previa adeguata preparazione, in anestesia generale, si esegue una incisione nella parte superiore dell'addome. Il chirurgo verifica la correttezza della diagnosi direttamente nel corso dell'intervento chirurgico.

Viene inoltre prelevato un pezzettino di fegato (biopsia) che sarà analizzato al microscopio. A seguire, confermata l'atresia, il chirurgo ricostruisce un nuovo "condotto" che funge da via biliare e che collega l'intestino al fegato (porto-entero-anastomosi). La durata dell'intervento è di alcune ore e i genitori sono informati dal chirurgo dell'avanzare dell'intervento e delle decisioni conseguenti. Al termine dell'intervento comunque non è possibile dire se l'intervento avrà prodotto l'effetto desiderato o meno.

Questo dipenderà da quanto il processo lesivo della via biliare si è addentrato all'interno del fegato. Il chirurgo può infatti ricostruire la via biliare esterna, ma non può in nessun modo ricostruire la via biliare "interna". Questo secondo obbiettivo si può ottenere solo con il trapianto di fegato.
Se l'intervento di Kasai non è eseguito si perde la possibilità di ottenere un flusso della bile in tempi brevi (circa 30% dei casi) e si va inevitabilmente verso la cirrosi e l'insufficienza epatica, dunque la necessità di trapiantare il fegato diventa più rapida.
Nei bambini con età superiore ai tre mesi la possibilità di riuscita dell'intervento di Kasai tende a ridursi e quindi l'indicazione all'intervento stesso è discussa caso per caso.

Solitamente il decorso postoperatorio del bambino avviene nel reparto e meno frequentemente richiede il ricovero in terapia intensiva (casi più gravi). Inizialmente il piccolo resterà a digiuno, saranno somministrati antibiotici, analgesici e sostanze nutritive attraverso un catetere posizionato in una vena dagli anestesisti il giorno stesso dell'intervento. Appena l'intestino inizia a funzionare, e il bambino emette le sue feci, la dieta per bocca è ripresa progressivamente e può essere anche a base di latte materno o con un latte concepito specificamente per i bimbi con colestasi. Le feci sono un indicatore immediato importante della ripresa o meno del flusso biliare ma è un indicatore impreciso. Non raramente bambini che inizialmente presentano feci ben "colorate" vanno incontro successivamente alla decolorazione delle stesse e viceversa. Un altro indicatore importante della riuscita dell'intervento è la riduzione progressiva del valore della bilirubina nel sangue.
La durata media della degenza postoperatoria per questi interventi è di due settimane circa.

La dimissione del paziente avviene previa valutazione congiunta dell'epatologo che seguirà, insieme al chirurgo, l'evoluzione clinica del bambino mediante controlli programmati. Il bambino andrà a casa con una terapia che comprende vari farmaci e integratori. I controlli postoperatori saranno eseguiti in regime di day-hospital, ambulatorio o breve ricovero e comprenderanno la valutazione clinica, esami del sangue ed esami strumentali. Gli indicatori che l'intervento è efficace sono la riduzione sino alla normalizzazione della bilirubina e della funzione epatica, il colore della pelle che torna a essere roseo e il colore delle feci che divengono gialle o marroni (coliche), l'assenza di versamento addominale (ascite) e la crescita del paziente. Per valutare gli effetti dell'intervento sono necessarie settimane, a volte mesi. In linea generale, a lungo termine, l'intervento è efficace tra il 30 e il 50% dei pazienti con atresia delle vie biliari garantendo una stabilizzazione o un miglioramento del quadro. Nella restante parte dei pazienti si assiste a un deterioramento progressivo della funzione epatica, in molti entro i primi due anni di vita.

Le complicanze più comuni dopo l'intervento sono:

  • Colangite: è un'infezione del fegato causata da germi che risalgono all'interno delle vie biliari dall'intestino che è stato collegato con l'intervento di Kasai. I sintomi sono la febbre, il peggioramento delle condizioni generali del bambino, dell'ittero e degli esami di funzione epatica. È necessario il ricovero e il trattamento con antibiotici endovenosi;
  • Ipertensione portale: è causata dal peggioramento della circolazione del sangue nel fegato e determina vari effetti. Le vene all'interno dei visceri quali esofago, stomaco, intestino si gonfiano con formazione delle cosiddette varici che richiedono controlli ripetuti mediante endoscopia in anestesia e in alcuni casi trattamento sempre per via endoscopica. La milza si ingrossa (splenomegalia), trattiene e distrugge le cellule del sangue (globuli rossi, bianchi e piastrine) riducendone il numero e contribuendo in alcuni casi a peggiorare alcune situazioni cliniche quali l'anemia e il rischio di sanguinamento;
  • Sanguinamento digestivo: emissione di sangue con il vomito (ematemesi) o le feci (melena, enterorragia) con conseguente anemia anche grave, spesso a causa di rottura delle varici. Il trattamento richiede il ricovero in ospedale, trasfusione di sangue e trattamento mediante endoscopia;
  • Mancato drenaggio della bile: se il flusso biliare non è ripristinato, il processo degenerativo del fegato prosegue sino a raggiungere l'insufficienza epatica

Nel caso di fallimento dell'intervento di porto-entero-anastomosi con progressione della malattia, o qualora non sia eseguito alcun intervento volto a ripristinare il flusso biliare, il trapianto di fegato rappresenta la sola opzione alternativa possibile per guarire il paziente. 

Atresia delle vie biliari: Codice RN0210

 

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  • A cura di: Pietro Bagolan, Fabio Fusaro
    Unità operativa di Chirurgia Neonatale
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 15 aprile 2021


 
 

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