Cardiochirurgia mini-invasiva nel bambino

Tecniche cardiochirurgiche che permettono di correggere numerose malformazioni cardiache con vantaggi estetici, di velocità di recupero e riduzione del dolore 

La riparazione delle cardiopatie con tecniche mini-invasive si è sviluppata moltissimo negli ultimi vent'anni, particolarmente nel paziente adulto e, più recentemente, anche per la riparazione delle cardiopatie congenite in età pediatrica.
Oltre al vantaggio di natura estetica, l'obiettivo principale consiste nel ridurre il trauma dell'operazione in ogni fase del trattamento permettendo un più veloce recupero e una riduzione del dolore.

In primo luogo, l'impostazione mini-invasiva comincia in sala operatoria con l'impiego di incisioni di dimensioni ridotte e strategie di bypass cardiopolmonare che comprendono la miniaturizzazione del circuito e la riduzione delle necessità trasfusionali.
Gli interventi di cardiochirurgia tradizionale iniziano di regola con la cosiddetta sternotomia mediana completa, vale a dire con una dissezione a metà dello sterno e l'inserimento di un divaricatore che viene allargato e permette così al cardiochirurgo di raggiungere il cuore.
La sternotomia mediana completa richiede un'incisione della pelle di 15-20 centimetri.

Nella cardiochirurgia mini-invasiva, l'impiego di telecamere, luci e bisturi che passano attraverso fori di pochi centimetri permette di evitare la sternotomia mediana completa e di sostituirla con la sternotomia parziale o ministernotomia, la toracotomia destra (incisione sotto la mammella) o la toracotomia ascellare destra.
Il cardiochirurgo può così raggiungere il cuore praticando un'incisione della pelle lunga all'incirca un terzo rispetto all'incisione richiesta dalla cardiochirurgia tradizionale.
Il bypass cardiopolmonare è la tecnica che viene utilizzata durante un intervento cardiochirurgico per sostituire in maniera totale o parziale la funzione del cuore e dei polmoni. L'apparecchiatura che rende possibile il bypass cardiopolmonare è complessa ma può essere miniaturizzata con numerosi vantaggi, non ultimo quello di rendere possibile un'impostazione mini-invasiva.

Lo sviluppo tecnologico, sotto forma di sviluppo di nuovi dispositivi per la circolazione extracorporea, strumentazione chirurgica miniaturizzata e specializzata e le tecniche di immagine multimodale sono alla base dello sviluppo di queste strategie. Le tecniche di immagine multimodale permettono di fondere in un'unica immagine, in tempo reale, immagini che provengono dalla RM (risonanza magnetica), dalla TC (tomografia assiale computerizzata), dalla PET (Tomografia a Emissione di Positroni) e immagini ecografiche. L'impiego di questa tecnica ha giocato un ruolo essenziale nello sviluppo della cardiochirurgia mini-invasiva.
L'impostazione mini-invasiva prosegue nell'unità di terapia intensiva cardiochirurgica con strategie di controllo del dolore e fast-tracking (corsia prioritaria) che prevedono:

  • L'estubazione precoce, vale a dire l'estrazione precoce del tubo introdotto in trachea prima dell'intervento per permettere la respirazione durante l'intervento;
  • La dimissione precoce dalla terapia intensiva e dall'ospedale.

Complessivamente, è necessario un lavoro di équipe coordinato e dedicato cui contribuiscono varie specialità mediche e chirurgiche e varie professioni: cardiochirurghi pediatrici, perfusionisti, intensivisti, anestesisti, cardiologi, infermieri, psicologi e consulenti, prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.
A fronte dei vantaggi già descritti in precedenza (estetico, riduzione del trauma chirurgico, trasfusionale, etc.) esistono però anche una serie di inconvenienti superabili mediante un corretto apprendimento da parte del cardiochirurgo in formazione. In primo luogo, la complessità e la durata dell'intervento sono necessariamente maggiori.
In secondo luogo, un approccio mini-invasivo ha bisogno di utilizzare strumenti disegnati specificatamente per questo scopo: non solo lo strumentario chirurgico specifico, ma anche telecamere, sonde e monitor se si utilizza l'assistenza video.  

La riparazione di semplici difetti cardiaci congeniti come i difetti del setto atriale, i canali atrioventricolari parziali e i difetti del setto interventricolare, possono  avvenire tramite una sternotomia parziale.
Oltre al vantaggio estetico di un'incisione più piccola, la sternotomia parziale può promuovere un ritorno molto più rapido alla vita normale, comprese le attività fisiche come la ginnastica.
È importante sottolineare che la sternotomia parziale è meglio praticabile nei bambini piccoli, in quanto le strutture cardiovascolari sono più facili da esporre con incisioni più corte. Pertanto, la chiusura dei difetti del setto atriale andrebbe eseguita prima dei 2 anni piuttosto che a 5 anni come veniva raccomandato, nei bambini asintomatici, per l'intervento di cardiochirurgia tradizionale.

La mini-sternotomia o la toracotomia destra (una piccola incisione del torace) vengono utilizzate per correggere malformazioni della valvola aortica come la stenosi aortica o la stenosi sotto-aortica nelle forme più semplici.
Alcune cardiopatie congenite possono venire trattate, sia inizialmente sia definitivamente, con una procedura ibrida che combina manovre chirurgiche, generalmente per l'accesso al cuore, con tecniche di cateterismo cardiaco. Una stretta collaborazione tra diverse figure professionali, in primo luogo chirurghi e cardiologi interventisti, è essenziale per il successo di un programma di trattamento ibrido.
Le procedure ibride sono appropriate in situazioni cliniche in cui né la chirurgia né il cateterismo cardiaco consentono un trattamento ottimale, oppure quando la combinazione delle due tecniche riduce l'invasività. Uno dei principali utilizzi della tecnica ibrida è un primo intervento (palliazione stadio I) che si può utilizzare nei neonati con cuore sinistro ipoplasico e altre anomalie correlate al singolo ventricolo.

 

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  • A cura di: Matteo Trezzi
    Unità Operativa di Cardiochirurgia Generale
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 23 dicembre 2020


 
 

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